Приложение N 1.1. Образец заполнения заявления на предоставление муниципальной услуги

Приложение N 1.1

к Административному регламенту

Образец заполнения заявления

на предоставление муниципальной услуги

Руководителю Департамента земельно-имущественных

отношений Администрации Эвенкийского

муниципального района Красноярского края

от _Муниципального Предприятия Администрации

Эвенкийского муниципального района Красноярского

края "Эвенкийские электросети"

(наименование юридического лица полностью)

_648000, Красноярский край,

Эвенкийский район, п.Тура, ул.Борисова, 25

_ Почтовый индекс и адрес местонахождения)

в лице_Иванова Ивана Ивановича_______________

(Ф.И.О. полностью) (отчество при наличии)

действующего по доверенности N 3 от 01.05.2011 г.

_____________________________________________

Телефон: ___31-716_ сот.89501251268 _______

Заявление

Прошу предоставить земельный участок в аренду, сроком на 10 лет, из категории земель "Земли населенных пунктов", с кадастровым номером 88:01:0010105:125, расположенный по адресу: п.Тура, ул.Лесная, 5

Площадью 100 кв.м, разрешенное использование для эксплуатации гаража.

Приложение:

1. Копия доверенности N 3 от 01.05.2011 г.

2. Копия Акта выбора земельного участка.

3. Копия паспорта Иванова И.И.

4. Копия Муниципального контракта под строительство

" 01" октября 20 г. ________________/_____________________

(дата) (подпись) (Расшифровка подписи)

Согласие на обработку персональных данных

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных (в том числе фамилии, имени, отчества, года, месяца, даты и места рождения, адреса, семейного, социального, имущественного положения, образования, профессии, доходов, другой информации), включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

Согласие действует в течение года. В случае если за один месяц до

истечения срока моего согласия на обработку персональных данных от меня не последует письменного заявления о его отзыве, настоящее согласие считается автоматически пролонгированным на каждый следующий год.

"__" ___________ 201_ г. ___________________

(подпись заявителя)

N _____________________

рег. номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

(линия отрыва)

Отрывной талон
к заявлению N ___ от __________ 201_ года

N _________________________________

регистрационный номер заявления

Принял
Количество документов	Дата	Подпись