Приложение N 1. Шаблон заявления на предоставление муниципальной услуги

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

                          Шаблон заявления

                на предоставление муниципальной услуги

                                 Руководителю Департамента земельно-

                               имущественных отношений Администрации

               Эвенкийского муниципального района Красноярского края

                        от _________________________________________

                                                  (Ф.И.О. полностью)

                          (наименование юридического лица полностью)

                        ____________________________________________

                        ____________________________________________

                        в лице _____________________________________

                        ____________________________________________

                        ____________________________________________

                        ____________________________________________

                           (Почтовый индекс и адрес местонахождения)

                         ___________________________________________

                         ___________________________________________

                       Телефон _______________ сот. ________________

     Прошу предоставить земельный участок в _______________________,

сроком  на  ____________,  из  категории  земель  "Земли  населенных

пунктов", с  кадастровым  номером ___________________, расположенный

по адресу: _________________________________________________________

площадью ________, разрешенное использование _______________________

     Приложение:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

"___" ______________ г.            ________________

          (дата)                       (подпись)

            Согласие на обработку персональных данных

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю согласие на обработку моих персональных данных

(в  том  числе  фамилии,  имени,  отчества,  года,  месяца,  даты и места

рождения,   адреса,  семейного,  социального,  имущественного  положения,

образования,   профессии,  доходов,  другой  информации),  включая  сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе передачу), обезличивание,

блокирование, уничтожение персональных данных.

     Согласие  действует  в  течение года. В случае если за один месяц до

истечения  срока  моего согласия на обработку персональных данных от меня

не  последует  письменного  заявления  о  его  отзыве, настоящее согласие

считается автоматически пролонгированным на каждый следующий год.

"__" ___________ 201_ г. ___________________

                         (подпись заявителя)

N _____________________

  рег. номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

     -  - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                             (линия отрыва)

                            Отрывной талон

                    к заявлению N ___ от __________ 201_ года

N _________________________________

регистрационный номер заявления

Принял
Количество документов	Дата	Подпись