Приложение N 2. Заявление о назначении ежегодной денежной выплаты

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Административному регламенту

предоставления органом местного самоуправления

по переданным полномочиям государственной услуги

по назначению ежегодной денежной выплаты гражданам,

награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России"

или нагрудным знаком "Почетный донор СССР"

                     Руководителю____________________________________

                     ________________________________________________

                     (наименование органа социальной защиты населения)

                     От______________________________________________

                                       (Ф.И.О. полностью)

                     проживающего (ей) по адресу_______________________

                     _________________________________________________

                       (указать почтовый индекс и адрес проживания)

                     Паспорт (или иной документ, удостоверяющий личность

                     _________________________________________________

                     _________________________________________________

                     (серия, номер, кем и когда выдан)

                     Доверенное лицо*_________________________________

                     (Ф.И.О. полностью)

                     проживающее (ей) по адресу*_______________________

                     _________________________________________________

                     (указать почтовый индекс и адрес проживания)

                     Паспорт* (или иной документ, удостоверяющий личность

                     _________________________________________________

                     _________________________________________________

                     (серия, номер, кем и когда выдан)

                     E-mail:___________________________________________

                     _________________________________________________

                     ________________________________________________

                             Заявление

     Прошу назначить государственную услугу _____________________________

                                                (наименование услуги)

     ____________________________________________________________________

     В  целях  выплаты  мне  ежегодной  денежной  выплаты  уполномоченным

учреждением сообщаю:

     1. Мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты):

N

-

     открытый в __________________________________________________________

                            (наименование кредитной организации, БИК, ИНН)

     2.  N ______  отделения федеральной почтовой связи  (для доставки на

дом/без доставки на дом).

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)

     Итого приложения на ______ листах.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган

социальной    защиты   населения,  необходимых  для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден(а)  об  обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С    проверкой    органа  социальной  защиты  населения  подлинности

представленных  мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в

них сведений согласен(на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной   услуги,  обязуюсь  сообщить  органу  социальной  защиты

населения не позднее, чем в месячный срок.

     Предупрежден(а),  что  денежные  средства,  излишне  выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"__"_________________ 201 __ г.                 ______________________

                                                  (подпись заявителя)

N _____________________

рег.номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

*заполняется в случае подачи заявления через законного представителя

(доверенное лицо)

--------------------------------------------------------------------------

Расписка - уведомление

Заявление и документы гражданина__________________________________________

Регистрационный номер заявления___________________________________________

Документы в количестве _____ штук принял:

Дата ________ФИО специалиста ________________подпись специалиста__________