Приложение N 2. Заявление о предоставлении ежемесячной выплаты

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Порядку предоставления ежемесячной денежной выплаты

студентам очной формы обучения государственных

образовательных организаций высшего образования,

находящихся на территории Красноярского края,

возобновления предоставления ежемесячной

денежной выплаты после ее приостановления,

представления сведений о наступлении случаев,

являющихся основанием для приостановления

и прекращения предоставления ежемесячной денежной

выплаты студентам очной формы обучения государственных

образовательных организаций высшего образования,

находящихся на территории Красноярского края

                             Руководителю агентства науки

                             и инновационного развития Красноярского края

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество студента)

                             ____________________________________________

                                            (дата рождения)

                             ____________________________________________

                                 (серия, N паспорта, кем, когда выдан)

                             ____________________________________________

                             Место жительства (пребывания) ______________

                             ____________________________________________

                             Контактный телефон _________________________

                                 Заявление

     Прошу  предоставить  мне ежемесячную денежную выплату в соответствии

с  Законом  Красноярского  края  от  26.05.2016  N 10-4567 "О ежемесячной

денежной  выплате  студентам  государственных образовательных организаций

высшего образования, находящихся на территории Красноярского края".

     Получение высшего образования осуществляется мною впервые.

     Предоставление  ежемесячной  денежной  выплаты  прошу производить по

следующим реквизитам:

     наименование банка _________________________________________________

     ИНН банка __________________________________________________________

     КПП банка __________________________________________________________

     Кор. счет __________________________________________________________

     Расчетный счет _____________________________________________________

     Адрес банка ________________________________________________________

     Телефон банка ______________________________________________________

     Лицевой счет _______________________________________________________

____________________  _________________  _____________________

       (дата)             (подпись)              (ФИО)

     В  целях  решения  вопроса о предоставлении мне ежемесячной денежной

выплаты  в  соответствии  с  Законом  Красноярского  края  от  26.05.2016

N 10-4567  "О  ежемесячной  денежной  выплате  студентам  государственных

образовательных    организаций    высшего   образования,  находящихся  на

территории  Красноярского  края",  а  также  в соответствии с Федеральным

законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на

обработку  моих персональных данных (фамилии, имени, отчества, сведений о

документе,    удостоверяющем    личность,    адреса    места   жительства

(пребывания),    номера    телефона,    лицевого  счета),  включая  сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе передачу), обезличивание,

блокирование,  уничтожение  персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,   с  целью  назначения  и  произведения  ежемесячной  денежной

выплаты.

     Настоящее    согласие    действует  с  ___________  по  ____________

включительно.

     В  случае  изменения  моих  персональных данных обязуюсь уведомить в

течение  10  рабочих  дней  с  момента  наступления  указанных  изменений

руководителя  агентства  науки  и  инновационного  развития Красноярского

края.

     Приложения:

     копия документа, удостоверяющего личность студента (паспорта);

     копия ИНН;

     копия СНИЛС;

     выписка из банковского (лицевого) счета.

____________________  _________________  _____________________

       (дата)             (подпись)              (ФИО)