Приложение 5. Заявление на предоставление путевки

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 5

к Постановлению Администрации Таймырского

Долгано-Ненецкого муниципального района

Красноярского края

от 22 ноября 2016 г. N 764

                                       Начальнику Управления образования

                                       Администрации Таймырского

                                       муниципального района

                                       От _______________________________

                                       _______________________________

                                       проживающей (его) по адресу:

                                       ________________________________

                                       Тел контактный _________________

                             Заявление

     Прошу предоставить путевку моему(ей) сыну (дочери)

     ____________________________________________________________________

                                     Ф.И.О.

     учащемуся(ейся)    школы   _________________    класса  ______  дата

рождения ________________________________________________________________

     в  оздоровительный лагерь

     (указать место дислокации)

     Согласен  с лечением ребенка по назначению врача лагеря в случае его

заболевания.

     Дата  __________                         Подпись____________________

     Ребенок из категории детей:

      работников бюджетных организаций;             многодетной семьи;

       неполной  семьи;                                                

безработных граждан;

       малообеспеченной  семьи;                                        

детей-инвалидов;

      детей-сирот под опекой граждан;;

     Сведения о родителях

     Мать Ф.И.О. ________________________________________________________

     Место работы, должность ____________________________________________

     Контакт. телефон ___________________________________________________

     Отец Ф.И.О. ________________________________________________________

     Место работы, должность ____________________________________________

     Контакт. телефон ___________________________________________________

     Отметка социального педагога школы

     Состоит на учете:    КДН        ОДН         ВШУ

     Подпись  социального  педагога

___________________________________________________________________Ф.И.О.