Приложение. Заявление о предоставлении социальной выплаты

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к Порядку и условиям предоставления социальных выплат лицам,

ведущим традиционный образ жизни и (или) традиционную

хозяйственную деятельность, проживающим на территории

Эвенкийского или Таймырского Долгано-Ненецкого

муниципального района Красноярского края,
за изъятие особи волка из естественной среды обитания

                             ________________________________________

                                (наименование уполномоченного

                             исполнительно-распорядительного органа

                             местного самоуправления)

                             ________________________________________

                             ________________________________________

                              (ФИО руководителя уполномоченного

                               исполнительно-распорядительного органа

                               местного самоуправления)

                           Заявление

     1. Сведения о Получателе: __________________________________________

                                    (ФИО)

_________________________________________________________________________

     (почтовый адрес места жительства, телефон)

_________________________________________________________________________

                       (ИНН, при наличии)

     2.    Прошу  предоставить  социальную  выплату  как  лицу,  ведущему

традиционный  образ жизни и (или) традиционную хозяйственную деятельность

и проживающему на территории ____________________________________________

                           (Эвенкийского / Таймырского Долгано-Ненецкого)

     муниципального  района Красноярского края, за изъятие особи волка из

естественной  среды  обитания  (далее - социальная выплата) и перечислить

ее (нужное отметить знаком  "V" с указанием реквизитов)

      через отделение федеральной почтовой связи _______________________

________________________________________________________________________;

     (наименование и адрес отделения федеральной почтовой связи)

         на   счет,  открытый  в  кредитной  организации,  по  следующим

реквизитам: ____________________________________________________________.

     3.  Уведомление  о принятом решении о предоставлении или об отказе в

предоставлении   социальной  выплаты  прошу  направить  (нужное  отметить

знаком "V" с указанием реквизитов):

      по почтовому адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________;

      по адресу электронной почты: _____________________________________

     Уведомление    об  отказе  в  приеме  документов,  представленных  в

электронной  форме,  подписанных  усиленной квалифицированной электронной

подписью,        направить        по       адресу    электронной    почты

________________________________________________________________________.

     (заполняется в случае представления документов  в электронной форме)

     4.  В  соответствии  с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных        данных"        предоставляю     согласие    оператору

_________________________________________________________________________

     (наименование    и    адрес  исполнительно-распорядительного  органа

местного самоуправления

_________________________________________________________________________

     Эвенкийского  /  Таймырского Долгано-Ненецкого муниципального района

Красноярского края)

     (далее   -  Оператор)  на  обработку  персональных  данных  с  целью

создания  необходимых  условий для реализации федеральных законов, указов

Президента  Российской  Федерации, постановлений Правительства Российской

Федерации,    законов  Красноярского  края,  постановлений  Правительства

Красноярского  края  и  иных  нормативных правовых актов, направленных на

предоставление    мер    государственной  поддержки  отдельных  категорий

граждан,  обеспечение  органов  государственной власти и органов местного

самоуправления    актуальной    и    достоверной    информацией  о  мерах

государственной    поддержки  отдельных  категорий  граждан,  разработки,

создания  и  ведения автоматизированной системы по учету сведений о лицах

из  числа  коренных  малочисленных  народов,  проживающих  на  территории

Красноярского  края,  и  субъектах  хозяйственной  деятельности  коренных

малочисленных народов.

     Согласие  дается Оператору на обработку персональных данных, которые

представлены  мной Оператору для получения меры государственной поддержки

в виде предоставления социальной выплаты.

     Персональные  данные, в отношении которых дается настоящее согласие,

включают:  фамилию,  имя,  отчество;  год,  месяц,  дату  рождения; место

рождения;   гражданство;  данные  о  документе,  удостоверяющем  личность

Получателя,  сведения  о  дате выдачи указанного документа и выдавшем его

органе;  сведения  о месте жительства; номер контактного телефона и адрес

электронной  почты;  иные персональные данные, содержащиеся в документах,

представленных  в  соответствии  с  Порядком  и  условиями предоставления

социальных  выплат  лицам,  ведущим  традиционный  образ  жизни  и  (или)

традиционную    хозяйственную  деятельность,  проживающим  на  территории

Эвенкийского  или  Таймырского  Долгано-Ненецкого  муниципального  района

Красноярского   края,  за  изъятие  особи  волка  из  естественной  среды

обитания.

     Действия  с  персональными  данными  включают  в  себя: сбор, запись

персональных    данных,   их  накопление,  систематизацию  и  хранение  в

автоматизированной    системе    обработки    информации,   их  уточнение

(обновление,    изменение),    извлечение,  обезличивание,  блокирование,

удаление,  уничтожение  и  передачу  (распространение)  третьим лицам для

целей реализации прав и законных интересов Получателя.

     Согласие  действует  со дня подписания настоящего согласия и до дня,

следующего  за  днем,  в  котором  Оператору  стало  известно  об  отзыве

настоящего  согласия.  Согласие  может  быть  отозвано  путем направления

Оператору  заявления  в  письменной  форме об отзыве настоящего согласия,

при    этом    Оператор  прекращает  обработку  персональных  данных,  за

исключением  персональных  данных, включенных в документы, обязанность по

хранению   которых  прямо  предусмотрена  нормативными  правовыми  актами

Российской  Федерации  и  Красноярского края. Хранение таких персональных

данных    осуществляется   Оператором  в  течение  срока,  установленного

нормативными правовыми актами Российской Федерации и Красноярского края.

     В  случае отзыва настоящего согласия персональные данные, включенные

в  документы,  образующиеся  в  деятельности  Оператора,  в  том числе во

внутренние    документы  Оператора  в  период  действия  согласия,  могут

передаваться  третьим  лицам  в  объеме  и случаях, указанных в настоящем

согласии.

     Также  подтверждаю,  что  персональные  данные  могут  быть получены

Оператором от любых третьих лиц.

     5. К настоящему заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_____________________    ______________________  ________________________

     (дата)                    (подпись)          (расшифровка подписи)

____________________________________________      ___________________

(должность,  ФИО лица, принявшего заявление)           (подпись)