Приложение. Анкета журналиста

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к Правилам аккредитации журналистов при

Красноярском городском Совете депутатов

Лицевая сторона:

                              Анкета журналиста

Фото М.П.

     1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

     2. Дата рождения ___________________________________________________

                                      (число, месяц, год)

     3. Место рождения __________________________________________________

     4. Сведения о документе, удостоверяющем личность____________________

_________________________________________________________________________

     5.    Почтовый  адрес  для  направления  письменной  корреспонденции

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6. Электронный адрес (при наличии) _________________________________

     7. Телефон _________________________________________________________

     8.  Сведения  о редакции, подавшей заявку на аккредитацию журналиста

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (наименование организации, адрес места нахождения, телефон

_________________________________________________________________________

                            и ф.и.о. руководителя)

Руководитель  организации  ___________________________  _________________

                                (фамилия и инициалы)         (подпись)

М.П.

____________________ ____ г.

     С  Правилами  аккредитации  журналистов  при  Красноярском городском

Совете депутатов ознакомлен _____________________________________________

_________________________________     __________________

(фамилия и инициалы журналиста)        (подпись)

____________________ ____ г.

Решение об аккредитации принято _________________________________________

_________________________________________________________________________

     (дата и номер постановления, наименование лица, принявшего

                            постановление)

__________________________________    _______________________

(ф.и.о. ответственного специалиста)       (подпись)

____________________ ____ г.

Решение о прекращении (лишении) аккредитации принято ____________________

_________________________________________________________________________

     (дата    и    номер  постановления,  наименование  лица,  принявшего

             постановление, основание принятия постановления)

____________________________________       _______________________

(ф.и.о. ответственного специалиста)             (подпись)

____________________ ____ г.