Приложение N 4

Приложение N 4

к Приказу министерства

образования Красноярского края

от 19 декабря 2016 г. N 54-11-04

Приложение N 4

к Приказу министерства образования

и науки Красноярского края

от 31 июля 2014 г. N 32-04/1

                                                 Министерство образования

                                                 Красноярского края

                               Заявление

        о переоформлении лицензии на осуществление образовательной

         деятельности индивидуальному предпринимателю (лицензиату)

     Прошу    переоформить   лицензию  на  осуществление  образовательной

деятельности  или  приложение  (я)  N ____  к  лицензии  на осуществление

образовательной деятельности от "____" _______________ 20 ____ г.

регистрационный N ________________________ серия ___________ номер бланка

___________________________________ выданную ____________________________

_________________________________________________________________________

                (наименование лицензирующего органа)

в связи с (выбрать основание переоформления из нижеперечисленных):

     1)  изменением  имени,  фамилии  и (в случае, если имеется) отчества

лицензиата;  изменением  реквизитов  документа,  удостоверяющего личность

лицензиата;

     2) изменением места жительства лицензиата;

     3)    изменением    адреса   (адресов)  места  (мест)  осуществления

образовательной деятельности лицензиатом в связи с:

     3.1)     намерением    лицензиата    осуществлять    образовательную

деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии;

     3.2)  прекращением образовательной деятельности по одному адресу или

нескольким  адресам  мест ее осуществления, указанным в приложении (ях) к

лицензии;

     4) изменением перечня образовательных услуг в связи с:

     4.1)  намерением  лицензиата  оказывать  образовательные  услуги  по

реализации  новых  образовательных  программ,  не  указанных в приложении

(ях) к лицензии;

     4.2)  прекращением  оказания  образовательной  услуги  по реализации

образовательной    (образовательных)    программы  (программ),  указанной

(указанных) в приложении (ях) к лицензии;

Место жительства лицензиата _____________________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности __

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес (адреса), по  которому  (которым)  лицензиат  намерен  осуществлять

образовательную деятельность * __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес    (адреса),   по   которому   (которым)   лицензиатом   прекращена

образовательная  деятельность,   дата,  с  которой  фактически прекращена

образовательная деятельность ** _________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность лицензиата ___________________

_________________________________________________________________________

Государственный   регистрационный   номер    записи   о   государственной

регистрации лицензиата __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные  документа,  подтверждающего  факт  внесения сведений о лицензиате

в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей _________

_________________________________________________________________________

(указываются реквизиты свидетельства о внесении записи (в случае внесения

_________________________________________________________________________

       изменений - данные документа, подтверждающего факт внесения

_________________________________________________________________________

        соответствующих изменений) в Единый государственный реестр

_________________________________________________________________________

  индивидуальных предпринимателей с указанием адреса места нахождения

_________________________________________________________________________

    органа, осуществившего государственную регистрацию, а также номера

_________________________________________________________________________

       телефона и (в случае, если имеется) адреса электронной почты

_________________________________________________________________________

                     индивидуального предпринимателя)

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе _____

_________________________________________________________________________

(указывается код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом

_________________________________________________________________________

органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

Реквизиты (заполняются в случае намерения лицензиата осуществлять образовательную деятельность: по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии; по реализации новых образовательных программ, не указанных в лицензии):	Указывается: наименование органа (организации), выдавшего документ, дата выдачи, номер заключения (лицензии), серия, номер бланка
документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений и территорий в каждом из мест осуществления образовательной деятельности
выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности
выданного в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям (при наличии образовательных программ подготовки водителей автомототранспортных средств)

Реквизиты  документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины

за  переоформление  лицензии,  либо  иные  сведения,  подтверждающие факт

уплаты указанной государственной пошлины ________________________________

_________________________________________________________________________

      (указывается номер платежного поручения, дата, сумма, код КБК,

     а также в случае расчета наличными указывается Ф.И.О. плательщика)

     Лицензируемый   вид  деятельности  с  указанием  выполняемых  работ,

оказываемых    услуг,    составляющих   лицензируемый  вид  деятельности:

образовательная    деятельность  по  оказанию  образовательных  услуг  по

реализации следующих образовательных программ:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1

Номер телефона (факса) лицензиата _______________________________________

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) ________________________

Адрес официального сайта лицензиата _____________________________________

     Прошу    направлять    информацию    по    вопросам   лицензирования

образовательной деятельности в электронной форме: да/нет ________________

Дата заполнения "__" _____________ 20__ г.

(Ф.И.О. лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)

(подпись лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)

__________________________

     *Данный  абзац  заполняется  лицензиатом при переоформлении лицензии

на осуществление образовательной деятельности по основанию пункта 3.1.

     **Данный  абзац  заполняется лицензиатом при переоформлении лицензии

на осуществление образовательной деятельности по основанию пункта 3.2.

Заместитель министра

образования Красноярского края                                К.Л.Масюлис