Приложение N 1

Приложение N 1

к Приказу министерства

образования Красноярского края

от 19 декабря 2016 г. N 54-11-04

Приложение N 1

к Приказу министерства образования

и науки Красноярского края

от 31 июля 2014 г. N 32-04/1

                                                 Министерство образования

                                                 Красноярского края

                               Заявление

               о предоставлении лицензии на осуществление

             образовательной деятельности юридическому лицу

                         (соискателю лицензии)

     Прошу  предоставить  лицензию   на   осуществление   образовательной

деятельности ____________________________________________________________

                    (указывается полное и (в случае, если имеется)

_________________________________________________________________________

       сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование

_________________________________________________________________________

                                соискателя лицензии)

Организационно-правовая форма соискателя лицензии _______________________

Место нахождения соискателя лицензии ____________________________________

Адрес  (адреса)  места (мест) осуществления образовательной деятельности,

по  которому   (которым)   соискатель   лицензии   намерен   осуществлять

образовательную деятельность ____________________________________________

Основной государственный регистрационный номер соискателя лицензии (ОГРН)

_________________________________________________________________________

Данные  документа,  подтверждающего  факт  внесения сведений о соискателе

лицензии в Единый государственный реестр юридических лиц_________________

_________________________________________________________________________

          (указываются реквизиты свидетельства о внесении записи

_________________________________________________________________________

    в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса

_________________________________________________________________________

   места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

_________________________________________________________________________

   (в случае внесения изменений в учредительные документы указываются

_________________________________________________________________________

 реквизиты всех соответствующих записей в Единый государственный реестр

_________________________________________________________________________

       юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа,

_________________________________________________________________________

               осуществившего государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Данные  документа  о  постановке  соискателя лицензии на учет в налоговом

органе __________________________________________________________________

          (указывается код причины и дата постановки на учет соискателя

_________________________________________________________________________

    лицензии в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке

_________________________________________________________________________

                   на налоговый учет соискателя лицензии)

Реквизиты:	Указывается наименование органа (организации), выдавшего документ, дата выдачи, номер заключения (лицензии), серия, номер бланка
документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений и территорий в каждом из мест осуществления образовательной деятельности
выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности
заключения о соответствии объекта защиты обязательным требованиям пожарной безопасности при осуществлении образовательной деятельности (в случае если соискателем лицензии является образовательная организация)
выданной в установленном порядке лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну, по образовательным программам, содержащим сведения, составляющие государственную тайну (при наличии образовательных программ, содержащих сведения, составляющие государственную тайну)
выданного в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям (при наличии образовательных программ подготовки водителей автомототранспортных средств)

     Сведения  о  гражданах, являющихся учредителями соискателя лицензии,

планирующего    осуществлять  образовательную  деятельность  по  основным

программам  профессионального  обучения  для  работы  в  качестве частных

детективов,    частных    охранников  и  дополнительным  профессиональным

программам    руководителей    частных   охранных  организаций,  а  также

гражданах,    являющихся    учредителями    (участниками)    организаций,

выступающих  в  качестве  учредителей  соискателя  лицензии, планирующего

осуществлять    образовательную    деятельность  по  основным  программам

профессионального  обучения  для  работы  в  качестве частных детективов,

частных    охранников    и   дополнительным  профессиональным  программам

руководителей частных охранных организаций ______________________________

                                               (указываются сведения,

_________________________________________________________________________

       подтверждающие их соответствие требованиям, предусмотренным

_________________________________________________________________________

     статьей 15.2 Закона Российской Федерации от 11.03.1992 N 2487-1

_________________________________________________________________________

"О частной детективной и охранной деятельности в Российской Федерации")

     Реквизиты  документа,  подтверждающего  факт  уплаты государственной

пошлины  за  предоставление  лицензии, либо иные сведения, подтверждающие

факт уплаты указанной государственной пошлины ___________________________

                                                   (указывается номер

_________________________________________________________________________

  платежного поручения, дата, сумма, код КБК, а также в случае расчета

_________________________________________________________________________

                наличными указывается Ф.И.О. плательщика)

         1. Сведения об осуществлении образовательной деятельности

                             соискателем лицензии

     Лицензируемый  вид деятельности, который соискатель лицензии намерен

осуществлять,    с    указанием  выполняемых  работ,  оказываемых  услуг,

составляющих     лицензируемый    вид    деятельности:    образовательная

деятельность  по  оказанию  образовательных услуг по реализации следующих

образовательных программ:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1
2
3

Профессиональное образование
N п/п	Код профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям Подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1
2
3

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1
2

Номер телефона (факса) соискателя лицензии ______________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии _____________________________

Адрес официального сайта соискателя лицензии ____________________________

         2. Сведения об осуществлении образовательной деятельности

      филиалом соискателя лицензии (заполняются при наличии филиалов

                      по каждому филиалу отдельно)

Полное  и  (в случае,  если  имеется)  сокращенное  наименование и  место

нахождения филиала ______________________________________________________

Адрес  (адреса)  места  (мест) осуществления образовательной деятельности

в  филиале,  по   которому   (которым)   соискатель   лицензии   намерено

осуществлять образовательную деятельность _______________________________

_________________________________________________________________________

Данные  документа  о  постановке  соискателя лицензии на учет в налоговом

органе по месту нахождения филиала ______________________________________

                                          (указывается код причины

_________________________________________________________________________

    и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе,

_________________________________________________________________________

реквизиты уведомления о постановке соискателя лицензии на налоговый учет)

     Лицензируемый  вид деятельности, который соискатель лицензии намерен

осуществлять  в  филиале,  с  указанием  выполняемых  работ,  оказываемых

услуг,   составляющих  лицензируемый  вид  деятельности:  образовательная

деятельность  по  оказанию  образовательных услуг по реализации следующих

образовательных программ:

Общее образование
N  п/п	Уровень образования
1	2
1
2

Профессиональное образование
N п/п	Код профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1
2

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1
2

Номер телефона (факса) филиала __________________________________________

Адрес электронной почты филиала (при наличии)  __________________________

     Прошу    направлять    информацию    по    вопросам   лицензирования

образовательной деятельности в электронной форме: да/нет

Дата заполнения "    "               20    г.

(должность руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)

(подпись руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)

М.П.

Заместитель министра

образования Красноярского края                                К.Л.Масюлис