Приложение N 2

Приложение N 2

к Приказу министерства

образования Красноярского края

от 19 декабря 2016 г. N 54-11-04

Приложение N 2

к Приказу министерства образования

и науки Красноярского края

от 31 июля 2014 г. N 32-04/1

                                                 Министерство образования

                                                 Красноярского края

                               Заявление

        о предоставлении лицензии на осуществление образовательной

    деятельности индивидуальному предпринимателю (соискателю лицензии)

     Прошу  предоставить  лицензию   на   осуществление   образовательной

деятельности ____________________________________________________________

                  (указывается фамилия, имя и (в случае, если имеется)

_________________________________________________________________________

                       отчество соискателя лицензии)

Адрес места жительства соискателя лицензии ______________________________

Адрес  (адреса)  места (мест) осуществления образовательной деятельности,

которую соискатель лицензии намерен осуществлять ________________________

_________________________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность соискателя лицензии __________

_________________________________________________________________________

Государственный   регистрационный   номер   записи   о    государственной

регистрации соискателя лицензии _________________________________________

Данные  документа,  подтверждающего  факт  внесения сведений о соискателе

лицензии в Единый государственный реестр индивидуальных  предпринимателей

_________________________________________________________________________

         (указываются реквизиты свидетельства о внесении записи

_________________________________________________________________________

     в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

_________________________________________________________________________

       с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего

_________________________________________________________________________

    государственную регистрацию, а также номера телефона и (в случае,

_________________________________________________________________________

        если имеется) адреса электронной почты соискателя лицензии)

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Данные  документа  о  постановке  соискателя лицензии на учет в налоговом

органе __________________________________________________________________

         (указывается код причины и дата постановки на учет соискателя

_________________________________________________________________________

    лицензии в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке

_________________________________________________________________________

                 на налоговый учет соискателя лицензии)

Реквизиты:	Указывается: наименование органа (организации), выдавшего документ, дата выдачи, номер заключения (лицензии), серия, номер бланка
документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений и территорий в каждом из мест осуществления образовательной деятельности
выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности
выданного в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям (при наличии образовательных программ подготовки водителей автомототранспортных средств)

     Реквизиты  документа,  подтверждающего  факт  уплаты государственной

пошлины  за  предоставление  лицензии, либо иные сведения, подтверждающие

факт уплаты указанной государственной пошлины ___________________________

                                                    (указывается номер

_________________________________________________________________________

   платежного поручения, дата, сумма, код КБК, а также в случае расчета

_________________________________________________________________________

                  наличными указывается Ф.И.О. плательщика)

     Лицензируемый  вид деятельности, который соискатель лицензии намерен

осуществлять,    с    указанием  выполняемых  работ,  оказываемых  услуг,

составляющих     лицензируемый    вид    деятельности:    образовательная

деятельность  по  оказанию  образовательных услуг по реализации следующих

образовательных программ:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1
2
3

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1
2

Номер телефона (факса) соискателя лицензии ______________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии _____________________________

Адрес официального сайта соискателя лицензии ____________________________

     Прошу    направлять    информацию    по    вопросам   лицензирования

образовательной деятельности в электронной форме: да/нет

Дата заполнения "   "                20    г.

(Ф.И.О. соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)

(подпись соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)

Заместитель министра

образования Красноярского края                                К.Л.Масюлис