Приложение N 1

Приложение N 1

к Постановлению Администрации г.Норильска

Красноярского края

от 8 мая 2013 г. N 188

Приложение N 1

к Порядку оказания материальной помощи для оплаты расходов,

связанных с началом учебного года, учебным процессом

и школьными выпускными мероприятиями, утвержденному

постановлением Администрации города Норильска

от 22 января 2010 г. N 08

                            Начальнику Управления

                            социальной политики Администрации

                            города Норильска

                            ___________________________________

                            от ________________________________

                            ___________________________________

                            адрес проживания: _________________

                            ___________________________________

                             заявление

     Прошу оказать материальную помощь на ______________________________,

     в  соответствии  с  долгосрочной  муниципальной  целевой  программой

"Социальная поддержка жителей муниципального образования город Норильск".

     Причитающиеся   денежные  средства  прошу  перечислить  в  кредитную

организацию  Российской  Федерации  ____________________________  на  мой

лицевой счет N _________________________________________________________.

Виды дохода за 3 месяца, предшествующих месяцу обращения	Сумма дохода за 3 месяца (руб.)	Название и адрес организации, где получены доходы
1. От трудовой деятельности
2. Пенсии, пособия, стипендии
3. От предпринимательской деятельности
4. Полученные алименты
5. Иные виды полученных доходов

     Общая  сумма  фактического дохода семьи за 3 месяца: _______________

рублей.

     Среднедушевой    доход  семьи  составляет  (величина  среднедушевого

дохода  определяется  делением  общей  суммы  дохода  семьи  за расчетный

период        на        3        и       на    число    членов    семьи):

_____________________________________________ рублей.

     Сообщаю,  что по договорам, заключенным в соответствии с гражданским

законодательством    Российской  Федерации,  не  работаю,  индивидуальным

предпринимателем, адвокатом, нотариусом не являюсь.

________________/__________________/

(подпись)       (фамилия, инициалы)

     Я,   члены  моей  семьи  иных  доходов,  кроме  указанных  в  данном

заявлении, не имеют.

     С порядком и условиями оказания материальной помощи ознакомлен (а).

     Дополнительная информация __________________________________________

_________________________________________________________________________

     Достоверность    и    полноту  сведений,  указанных  в  заявлении  и

приложенных к нему документах, подтверждаю.

     К заявлению приложены следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

"_____" _______________ 20__  ________________/__________________/

                                (подпись)      (фамилия, инициалы)

     Принял   специалист  Управления  социальной  политики  Администрации

г.Норильска:

"_____" _______________ 20__  ________________/__________________/

                              (подпись)        (фамилия, инициалы)