Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 4
к Порядку распределения
и предоставления бесплатных путевок
в санаторно-курортные
организации, расположенные
на территории Российской Федерации,
для восстановительного
лечения и реабилитации детей
(в том числе детей с родителем)
Форма заявления
родителя (иного законного представителя) ребенка
о предоставлении бесплатной путевки в санаторно-курортную организацию,
подведомственную Министерству здравоохранения Российской Федерации
(за счет средств федерального бюджета), для восстановительного лечения
и реабилитации детей (в том числе детей с родителем)
В министерство здравоохранения
Красноярского края
Я,______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) родителя или
законного представителя ребенка)
даю согласие министерству здравоохранения Красноярского края на
обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с
целью организации восстановительного лечения и реабилитации ребенка.
1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка:
________________________________________________________________________.
2. Дата рождения ребенка __________________________________________.
(число, месяц, год)
3. Пол ребенка ____________________________________________________.
(женский, мужской - указать нужное)
4. Свидетельство о рождении ребенка (копия прилагается) ____________
________________________________________________________________________.
(серия, номер, кем и когда выдано)
5. Почтовый адрес места регистрации ребенка ________________________
________________________________________________________________________.
6. Почтовый адрес места фактического проживания ребенка_____________
________________________________________________________________________.
7. Контактный телефон _____________________________________________.
8. Наименование страховой медицинской организации, серия и номер
страхового полиса обязательного медицинского страхования ребенка (при
наличии) ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
9. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ребенка
(при наличии) __________________________________________________________.
10. Сведения о родителе или ином законном представителе ребенка:
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ___________________
________________________________________________________________________.
Почтовый адрес места фактического проживания _______________________
________________________________________________________________________.
Контактный телефон (факс, адрес электронной почты) _________________
________________________________________________________________________.
11. Дата рождения родителя или иного законного представителя ребенка
________________________________________________________________________.
(число, месяц, год)
12. Документ, удостоверяющий личность родителя или иного законного
представителя (копия прилагается) _______________________________________
________________________________________________________________________.
(наименование, серия, номер, кем и когда выдан)
13. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя
(кроме родителя) по представлению интересов ребенка (копия прилагается) _
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
(вид документа, серия, номер, кем и когда выдан)
14. Сведения о сопровождающем ребенка лице:
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ___________________
________________________________________________________________________.
Почтовый адрес места фактического проживания ____________________________
________________________________________________________________________.
Дата рождения __________________________________________________________.
(число, месяц, год)
Прошу предоставить бесплатную путевку для восстановительного
лечения и реабилитации ребенка в санаторно-курортную организацию ________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
(указать наименование организации)
на дату заезда _________________________________________________________,
по путевке для одного ребенка/ для ребенка с сопровождением (нужное
подчеркнуть).
Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупрежден/предупреждена (нужное подчеркнуть).
На передачу лично мне сведений о дате заезда в санаторно-курортную
организацию и иных сведений по контактным данным, указанным в настоящем
заявлении, согласен/согласна (нужное подчеркнуть).
Сведения, указанные в настоящем заявлении, соответствуют
представленным документам.
Приложение:
1. Копия свидетельства о рождении ребенка в 1 экз.
2. Копия документа, удостоверяющего личность заявителя в 1 экз.
3. Справка по форме N 070/у (либо копия данного документа) в 1 экз.
4. Копия документа, подтверждающего полномочия законного
представителя
(кроме родителя) по представлению интересов ребенка, в 1 экз.
5. Копия документа, удостоверяющего личность лица, которое будет
сопровождать ребенка (в случае сопровождения ребенка), в 1 экз.
Подпись заявителя _______________________/____________________
-------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Заявление и документы гражданина (гражданки) ____________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы заявителя)
зарегистрированы_________________________________________________________
________________________________________________________________________.
(указываются дата и регистрационный номер, присвоенный заявлению)
Заявка на восстановительное лечение и реабилитацию ребе N _______________
направлена в ___________________________________________________________.
(наименование организации и дата направления)
Адрес для направления уведомления (заполняется заявителем):
Кому: _________________________
_________________________
Куда: _________________________
_________________________
_________________________
Индекс места назначения______________
Заместитель |
Д.В.Попов |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.