Приложение. Заявление о предоставлении социальных выплат

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к Порядку предоставления коренным малочисленным народам

Российской Федерации, проживающим на территории Туруханского,

Северо-Енисейского, Енисейского, Тюхтетского районов

Красноярского края, социальных выплат из краевого бюджета

(с изменениями от 26 сентября 2017 г., 19 января 2018 г.)

            _____________________________________________________________

            (наименование уполномоченного исполнительно-распорядительного

            органа местного самоуправления Туруханского района Красноярского

            края (далее - уполномоченный орган), агентства по развитию северных

            территорий и поддержке коренных малочисленных народов

            Красноярского края (далее - агентство)

            _____________________________________________________________

            ФИО руководителя уполномоченного органа

            _____________________________________________________________

            (агентства), должность)

            _____________________________________________________________

                          Заявление

           о предоставлении социальных выплат

     1. Сведения о Заявителе: __________________________________________,

                                                (ФИО)

     ____________________________________________________________________

     (адрес места жительства, контактный телефон)

     ____________________________________________________________________

     (наименование документа, удостоверяющего личность заявителя,

     ____________________________________________________________________

     серия и номер документа, дата выдачи, кем выдан)

     ____________________________________________________________________

     (ИНН, кем, когда выдан (при наличии)

     ____________________________________________________________________

     (дата рождения, место рождения)

     ____________________________________________________________________

Информация об изменениях:

Пункт 2 изменен с 6 февраля 2018 г. - Постановление Правительства Красноярского края от 19 января 2018 г. N 17-П

См. предыдущую редакцию

     2.  Прошу  предоставить  мне  следующие  социальные  выплаты (нужное

отметить знаком V):

	выплата промысловикам
	выплата сезонникам
	выплата оленеводам
	компенсация оленеводам ___________________________________________________________________ (указать количество оленей)

     Настоящим  подтверждаю,  что  веду традиционный образ жизни коренных

малочисленных  народов  Российской  Федерации  и  (или)  осуществляю виды

традиционной  хозяйственной  деятельности  коренных малочисленных народов

Российской Федерации.

Информация об изменениях:

Пункт 3 изменен с 6 февраля 2018 г. - Постановление Правительства Красноярского края от 19 января 2018 г. N 17-П

См. предыдущую редакцию

     3.  К  настоящему  заявлению  прилагаю  следующие  документы (нужное

отметить знаком V):

	копию паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, удостоверяющего личность Заявителя
	копию решения суда об установлении факта проживания Заявителя на территории Туруханского, Северо-Енисейского, Енисейского или Тюхтетского района Красноярского края (представляется в случае, если Заявитель не зарегистрирован по месту жительства на территории Туруханского, Северо-Енисейского, Енисейского или Тюхтетского района Красноярского края)
	копию документа, подтверждающего принадлежность Заявителя к коренным малочисленным народам Российской Федерации, проживающим на территории Туруханского, Северо-Енисейского, Енисейского, Тюхтетского районов Красноярского края (далее - КМН) (свидетельства о рождении или свидетельства о заключении брака при наличии в нем сведений о национальности), или письмо органа местного самоуправления муниципального образования Красноярского края, на территории которого проживает Заявитель, содержащее сведения о том, что Заявитель принадлежит к КМН (представляется по собственной инициативе Заявителя или его уполномоченного представителя)
	письмо органа местного самоуправления муниципального образования Красноярского края, на территории которого проживает Заявитель, содержащее сведения о том, что Заявитель постоянно проживает вне населенного пункта в местах традиционного проживания и традиционной хозяйственной деятельности КМН, постоянно ведет традиционный образ жизни, занимается оленеводством (с указанием количества поголовья оленей Заявителя), либо постоянно проживает вне населенного пункта в местах традиционного проживания и традиционной хозяйственной деятельности КМН, постоянно ведет традиционный образ жизни, для него деятельность по осуществлению охоты в целях обеспечения ведения традиционного образа жизни и осуществления традиционной хозяйственной деятельности коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации (далее - охота) и (или) рыболовства в целях обеспечения ведения традиционного образа жизни и осуществления традиционной хозяйственной деятельности коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации (далее - рыболовство) является постоянным и основным источником средств к существованию, либо постоянно проживает в границах населенного пункта в местах традиционного проживания и традиционной хозяйственной деятельности КМН, для него деятельность по осуществлению охоты и (или) рыболовства носит сезонный характер (представляется по собственной инициативе Заявителя или его уполномоченного представителя)
	копию документа, подтверждающего наличие у Заявителя счета в кредитной организации (представляется в случае выбора Заявителем способа получения социальных выплат (социальной выплаты) посредством перечисления денежных средств на открытый Заявителем счет в кредитной организации)
	копию трудовой книжки (при наличии)
	копию охотничьего билета (для Заявителей, являющихся охотниками промысловыми или охотниками сезонными; представляется по собственной инициативе Заявителя или его уполномоченного представителя)
	копию документа, удостоверяющего личность представителя Заявителя, и копию документа, подтверждающего полномочия представителя на осуществление действий от имени Заявителя (в случае представления документов уполномоченным представителем Заявителя)
	копию страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (представляется по собственной инициативе Заявителя или его уполномоченного представителя)

     4.  Уведомление  об  отказе  в  приеме  к  рассмотрению  заявления с

документами  и  о  принятом  решении  о  предоставлении социальных выплат

(социальной  выплаты)  или  об  отказе в предоставлении социальных выплат

(социальной   выплаты)  прошу  направить  (нужное  отметить  знаком  V  с

указанием реквизитов):

	по почтовому адресу: ___________________________________________
	на адрес электронной почты*: ____________________________________

     5.  Социальные  выплаты  (социальную  выплату)  прошу выплачивать по

следующим реквизитам (нужное отметить знаком V с указанием реквизитов):

	через отделение почтовой связи ______________________________________________________________ (наименование отделения почтовой связи) __________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________
	на счет кредитной организации по следующим реквизитам: ______________________________________ __________________________________________________________________________________________ _______________________________________

Информация об изменениях:

Пункт 6 изменен с 22 октября 2017 г. - Постановление Правительства Красноярского края от 26 сентября 2017 г. N 567-П

См. предыдущую редакцию

     6.  Настоящим  подтверждаю  согласие  на автоматизированную, а также

без  использования  средств  автоматизации обработку персональных данных,

указанных  в  настоящем  заявлении  и  приложенных  к  нему документах, а

именно:    сбор,    систематизацию,    накопление,   хранение,  уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение  (в  том числе

передачу),  обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

Обработку  персональных  данных  разрешаю с момента подписания настоящего

заявления до дня отзыва в письменной форме.

"__" _______________ 20___ г. _________________ / _______________________

(дата)                         (подпись)        (расшифровка подписи/ФИО)

_____________________________________________  __________________________

(должность, фамилия, имя, отчество лица,          (подпись)

принявшего документы)

__________________

     *  В  случае  представления  заявления  с  документами в электронной

форме   уведомление  об  отказе  в  приеме  к  рассмотрению  заявления  с

документами   в  случае  несоблюдения  Заявителем  установленных  условий

признания    действительности   усиленной  квалифицированной  электронной

подписи,    с    использованием   которой  подписаны  заявление  и  (или)

приложенные    к    нему   документы,  в  соответствии  с  постановлением

Правительства  Российской  Федерации  от 25.08.2012 N 852 "Об утверждении

Правил  использования усиленной квалифицированной электронной подписи при

обращении  за  получением  государственных  и  муниципальных  услуг  и  о

внесении  изменения  в  Правила разработки и утверждения административных

регламентов  предоставления государственных услуг" направляется Заявителю

только в электронной форме.