Приложение N 2. Список лиц, проживающих в населенных пунктах Таймырского Долгано-Ненецкого, Эвенкийского муниципальных районов Красноярского края, Туруханского, Северо-Енисейского, Енисейского, Тюхтетского районов Красноярского края, получивших справки-рекомендации на оказание ортопедической стоматологической помощи

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Порядку обеспечения коренных малочисленных народов Российской

Федерации, проживающих на территории Таймырского Долгано-Ненецкого,

Эвенкийского муниципальных районов Красноярского края и

Туруханского, Северо-Енисейского, Енисейского, Тюхтетского районов

Красноярского края, дополнительными медицинскими услугами сверх

установленных заданий по обеспечению государственных гарантий

оказания населению Красноярского края бесплатной медицинской помощи

                              Список лиц,

   проживающих в населенных пунктах Таймырского Долгано-Ненецкого,

 Эвенкийского муниципальных районов Красноярского края, Туруханского,

Северо-Енисейского, Енисейского, Тюхтетского районов Красноярского края,

                  получивших справки-рекомендации на

           оказание ортопедической стоматологической помощи,

     в _________________________________________________________ районе

(наименование населенного пункта, муниципального района Красноярского края)

N п/п	ФИО	Дата, месяц, год и место рождения	Наименование, серия, номер документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе	Подпись получателя справки-рекомендации*

Руководитель  _____________________ / ____________________________

                      (подпись)       (расшифровка подписи, ФИО)

М.П. (при наличии)

"___" ___________ 20___ г.

Контактный телефон: _____________________________

__________________

     *  Настоящим  подтверждаю  свое  согласие  на  автоматизированную, а

также    без    использования    средств   автоматизации  обработку  моих

персональных  данных,  указанных  в  настоящем  отчете,  а  именно: сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе передачу), обезличивание,

блокирование,  уничтожение  персональных  данных.  Обработку персональных

данных  разрешаю  с момента подписания настоящего заявления до дня отзыва

в письменной форме.