Приложение N 2. Заявление о предоставлении средств для оказания первичной медицинской помощи

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Порядку, перечню и нормативам предоставления

средств для оказания первичной медицинской помощи

оленеводам, охотникам (рыбакам) промысловым

из числа коренных малочисленных народов Российской

Федерации, проживающим на территории Туруханского

района Красноярского края

(с изменениями от 26 сентября 2017 г., 19 января 2018 г.)

            _____________________________________________________________

            (наименование уполномоченного исполнительно-распорядительного

                   органа местного самоуправления Туруханского района

             Красноярского края (далее - уполномоченный орган), агентства

                  по развитию северных территорий и поддержке коренных

             малочисленных народов Красноярского края (далее - агентство)

            _____________________________________________________________

            ФИО руководителя уполномоченного органа

            _____________________________________________________________

            (агентства), должность)

            _____________________________________________________________

                            Заявление

о предоставлении средств для оказания первичной медицинской помощи

     1. Сведения о Заявителе: __________________________________________,

                                                (ФИО)

     ____________________________________________________________________

     (адрес места жительства, контактный телефон)

     ____________________________________________________________________

     (наименование  документа,  удостоверяющего личность заявителя, серия

и номер документа, дата выдачи, кем выдан)

     ____________________________________________________________________

     (ИНН, кем, когда выдан (при наличии)

     ____________________________________________________________________

     (дата рождения, место рождения)

     ____________________________________________________________________

     2.    Прошу    предоставить  мне  средства  для  оказания  первичной

медицинской  помощи  (далее  - аптечка) в расчете на одну семью Заявителя

(на  одного  одиноко  проживающего  Заявителя)  в соответствии с перечнем

средств аптечки, установленным в приложении N 1 к Порядку.

     Настоящим  подтверждаю,  что  веду традиционный образ жизни коренных

малочисленных  народов  Российской  Федерации  и  (или)  осуществляю виды

традиционной  хозяйственной  деятельности  коренных малочисленных народов

Российской Федерации.

Информация об изменениях:

Пункт 3 изменен с 6 февраля 2018 г. - Постановление Правительства Красноярского края от 19 января 2018 г. N 17-П

См. предыдущую редакцию

     3.  К  настоящему  заявлению  прилагаю  следующие  документы (нужное

отметить знаком V):

	копию паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, удостоверяющего личность Заявителя
	копию решения суда об установлении факта проживания Заявителя на территории Туруханского района Красноярского края (представляется в случае, если Заявитель не зарегистрирован по месту жительства на территории Туруханского района Красноярского края)
	копию документа, подтверждающего принадлежность Заявителя к коренным малочисленным народам Российской Федерации, проживающим на территории Туруханского, Северо-Енисейского, Енисейского, Тюхтетского районов Красноярского края (далее - КМН) (свидетельства о рождении или свидетельства о заключении брака при наличии в нем сведений о национальности), или письмо органа местного самоуправления муниципального образования Красноярского края, на территории которого проживает Заявитель, содержащее сведения о том, что Заявитель принадлежит к КМН (представляется по собственной инициативе Заявителя или его уполномоченного представителя)
	письмо органа местного самоуправления муниципального образования Красноярского края, на территории которого проживает Заявитель, содержащее сведения о том, что Заявитель постоянно проживает вне населенного пункта в местах традиционного проживания и традиционной хозяйственной деятельности КМН, постоянно ведет традиционный образ жизни, занимается оленеводством (с указанием количества поголовья оленей Заявителя), либо постоянно проживает вне населенного пункта в местах традиционного проживания и традиционной хозяйственной деятельности КМН, постоянно ведет традиционный образ жизни, для него деятельность по осуществлению охоты в целях обеспечения ведения традиционного образа жизни и осуществления традиционной хозяйственной деятельности коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации и (или) рыболовства в целях обеспечения ведения традиционного образа жизни и осуществления традиционной хозяйственной деятельности коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации является постоянным и основным источником средств к существованию (представляется по собственной инициативе Заявителя или его уполномоченного представителя)
	копию выписки из домовой книги или копию финансово-лицевого счета с указанием членов семьи, степени родства по отношению к Заявителю
	копию трудовой книжки Заявителя (при наличии)
	копию документа, удостоверяющего личность представителя Заявителя и копию документа, подтверждающего полномочия представителя на осуществление действий от имени Заявителя (в случае представления документов уполномоченным представителем Заявителя)
	копию страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (представляется по собственной инициативе Заявителя или его уполномоченного представителя)

     4.  Уведомление  об  отказе  в  приеме  к  рассмотрению  заявления с

документами  и  о принятом решении о предоставлении аптечки или об отказе

в  предоставлении  аптечки  прошу  направить  (нужное отметить знаком V с

указанием реквизитов):

	по почтовому адресу: ___________________________________________
	на адрес электронной почты*: _____________________________________

Информация об изменениях:

Пункт 5 изменен с 22 октября 2017 г. - Постановление Правительства Красноярского края от 26 сентября 2017 г. N 567-П

См. предыдущую редакцию

     5.  Настоящим  подтверждаю  согласие  на автоматизированную, а также

без  использования  средств  автоматизации обработку персональных данных,

указанных    в  настоящем  заявлении,  а  именно:  сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение  персональных  данных. Обработку персональных данных разрешаю

с  момента  подписания  настоящего  заявления  до дня отзыва в письменной

форме.

"__" _______________ 20___ г. _______________ / _________________________

(дата)                       (подпись)        (расшифровка подписи / ФИО)

______________________________________  __________________________

(должность, фамилия, имя, отчество лица,       (подпись)

принявшего документы)

     *  В  случае  представления  заявления  с  документами в электронной

форме   уведомление  об  отказе  в  приеме  к  рассмотрению  заявления  с

документами   в  случае  несоблюдения  заявителем  установленных  условий

признания    действительности   усиленной  квалифицированной  электронной

подписи,    с    использованием   которой  подписаны  заявление  и  (или)

приложенные    к    нему   документы,  в  соответствии  с  постановлением

Правительства  Российской  Федерации  от 25.08.2012 N 852 "Об утверждении

Правил  использования усиленной квалифицированной электронной подписи при

обращении  за  получением  государственных  и  муниципальных  услуг  и  о

внесении  изменения  в  Правила разработки и утверждения административных

регламентов  предоставления государственных услуг" направляется заявителю

только в электронной форме.