Приложение N 1. Заявление о предоставлении комплекта для новорожденного

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 22 октября 2017 г. - Постановление Правительства Красноярского края от 26 сентября 2017 г. N 567-П

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Порядку и нормативам предоставления мер государственной поддержки лицам

из числа коренных малочисленных народов Российской Федерации и лицам,

не относящимся к коренным малочисленным народам Российской Федерации,

но постоянно проживающим в местах их традиционного проживания и традиционной

хозяйственной деятельности, ведущим такие же, как и коренные малочисленные

народы Российской Федерации, традиционное природопользование и традиционный

образ жизни, проживающим на территории Туруханского, Северо-Енисейского,

Енисейского, Тюхтетского районов Красноярского края, в связи с рождением детей

(с изменениями от 26 сентября 2017 г., 19 января 2018 г.)

                   _____________________________________________________

                   (наименование уполномоченным исполнительно-

                   распорядительным органом местного самоуправления

                   Туруханского района Красноярского края (далее -

                   уполномоченный орган), агентством по развитию северных

                   территорий и поддержке коренных малочисленных

                   народов Красноярского края (далее - агентство))

                   ______________________________________________________

                              (ФИО руководителя

                   ______________________________________________________

                        уполномоченного органа (агентства), должность)

                           Заявление

           о предоставлении комплекта для новорожденного

     1. Сведения о Заявителе: __________________________________________

                                         (ФИО)

     ___________________________________________________________________

     (адрес места жительства, контактный телефон)

     ___________________________________________________________________

     (наименование  документа,  удостоверяющего личность заявителя, серия

и номер документа, дата выдачи, кем выдан)

     ___________________________________________________________________

     (ИНН, кем, когда выдан (при наличии)

     ___________________________________________________________________,

     (дата рождения, место рождения)

     ___________________________________________________________________

     2.  Прошу  предоставить  мне  в  связи  с  рождением ребенка (детей)

комплект для новорожденного в количестве ___________ штук(а).

Информация об изменениях:

Пункт 3 изменен с 6 февраля 2018 г. - Постановление Правительства Красноярского края от 19 января 2018 г. N 17-П

См. предыдущую редакцию

     3.  К  настоящему  заявлению  прилагаю  следующие  документы (нужное

отметить знаком V):

	копию паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, удостоверяющего личность Заявителя
	копию решения суда об установлении факта проживания Заявителя на территории Туруханского, Северо-Енисейского, Енисейского или Тюхтетского района Красноярского края (представляется в случае, если Заявитель не зарегистрирован по месту жительства на территории Туруханского, Северо-Енисейского, Енисейского или Тюхтетского района Красноярского края)
	копию документа, подтверждающего принадлежность Заявителя к коренным малочисленным народам Российской Федерации, проживающих на территории Туруханского, Северо-Енисейского, Енисейского, Тюхтетского районов Красноярского края (далее - КМН) (свидетельства о рождении или свидетельства о заключении брака при наличии в нем сведений о национальности), или письмо органа местного самоуправления муниципального образования Красноярского края, на территории которого проживает Заявитель, содержащее сведения о том, что Заявитель принадлежит к КМН (представляются по собственной инициативе Заявителя, являющегося лицом из числа КМН, или его уполномоченным представителем)
	письмо органа местного самоуправления муниципального образования Красноярского края, на территории которого проживает Заявитель, содержащее сведения о том, что Заявитель не является лицом из числа КМН, но постоянно проживает в местах их традиционного проживания и традиционной хозяйственной деятельности на территории Туруханского, Северо-Енисейского, Енисейского или Тюхтетского районов Красноярского края и ведет такие же, как и КМН, традиционное природопользование и традиционный образ жизни КМН (представляется по собственной инициативе Заявителя, не являющегося лицом из числа КМН, или его уполномоченным представителем)
	справку медицинской организации, выданную беременной женщине или ее супругу, содержащую сведения, подтверждающие, что беременная женщина поставлена на учет в ранние сроки беременности, или медицинское свидетельство о рождении ребенка Заявителя
	копию документа, удостоверяющего личность представителя Заявителя и копию документа, подтверждающего полномочия представителя на осуществление действий от имени Заявителя (в случае представления документов уполномоченным представителем Заявителя)
	копию страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (представляется по собственной инициативе Заявителя или его уполномоченного представителя)

     4.  Уведомление  об  отказе  в  приеме  к  рассмотрению  заявления с

документами    и  о  принятом  решении  о  предоставлении  комплекта  для

новорожденного    или    об    отказе   в  предоставлении  комплекта  для

новорожденного  прошу  направить  (нужное  отметить  знаком V с указанием

реквизитов):

	по почтовому адресу: _______________________________________________
	на адрес электронной почты*: ________________________________________

     5.  Настоящим  подтверждаю  свое  согласие  на автоматизированную, а

также    без    использования    средств   автоматизации  обработку  моих

персональных  данных,  указанных  в  настоящем  заявлении и приложенных к

нему  документах,  а  именно: сбор, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение  (обновление, изменение), использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование, уничтожение персональных

данных.  Обработку  персональных  данных  разрешаю  с  момента подписания

настоящего заявления до дня отзыва в письменной форме.

"__" _______________ 20___ г.   _________________ / _____________________

(дата)                          (подпись)     (расшифровка подписи / ФИО)

______________________________________         __________________________

(должность, фамилия, имя, отчество лица,            (подпись)

принявшего документы)

     *  В  случае  представления  заявления  с  документами в электронной

форме   уведомление  об  отказе  в  приеме  к  рассмотрению  заявления  с

документами   в  случае  несоблюдения  заявителем  установленных  условий

признания    действительности   усиленной  квалифицированной  электронной

подписи,    с    использованием   которой  подписаны  заявление  и  (или)

приложенные    к    нему   документы,  в  соответствии  с  постановлением

Правительства  Российской  Федерации  от 25.08.2012 N 852 "Об утверждении

Правил  использования усиленной квалифицированной электронной подписи при

обращении  за  получением  государственных  и  муниципальных  услуг  и  о

внесении  изменения  в  Правила разработки и утверждения административных

регламентов  предоставления государственных услуг" направляется Заявителю

только в электронной форме.