Приложение 2. Заявление об оказании единовременной адресной материальной помощи

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

к Административному регламенту

предоставления муниципальной

услуги по принятию решения

об оказании единовременной

адресной материальной помощи

инвалидам-колясочникам,

нуждающимся в преодолении

препятствий при выходе (входе)

из многоквартирных жилых домов

(с изменениями от 13 июля 2017 г.)

01/01/035 (реестровый номер услуги) _______________________________ (дата документа, проставляемая заявителем)

Руководителю управления социальной защиты населения администрации ______ ____________________________________ (наименование района) района в городе Красноярске ___________ ____________________________________ (фамилия, имя, отчество руководителя) ____________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя полностью, ____________________________________ почтовый индекс и адрес проживания, _____________________________________ номер контактного телефона, e-mail)

                               Заявление

     Прошу  оказать единовременную адресную материальную помощь в связи с

тем,  что  я  являюсь  инвалидом-колясочником,  нуждающимся в преодолении

препятствий при выходе (входе) из многоквартирного жилого дома.

     Достоверность   указанных  в  заявлении  сведений  и  представленных

документов    подтверждаю,   а  также  осознаю  меру  ответственности  за

предоставление заведомо ложной информации.

     Средства   оказанной  единовременной  адресной  материальной  помощи

обязуюсь потратить на цели, указанные в заявлении.

     Выплату    единовременной    адресной    материальной  помощи  прошу

произвести:

     на расчетный счет N _______________________________________________,

     открытый в ________________________________________________________.

                            (наименование кредитной организации)

     При    закрытии   расчетного  счета  обязуюсь  сообщить  об  этом  в

управление  социальной  защиты  населения  администрации  ______ района в

г.Красноярске в пятидневный срок;

     через отделение федеральной почтовой связи N ______________________;

     через кассу.

     Приложения:

     1.  Копия  паспорта  или  иного  документа, удостоверяющего личность

заявителя, на __ л. в 1 экз.

     2.  Копия свидетельства о регистрации по месту пребывания на __ л. в

1 экз.*

     3.    Копия    документа,    удостоверяющего    личность   законного

представителя,  и  копия  документа,  подтверждающего его полномочия (при

обращении  с  заявлением  уполномоченного представителя заявителя), на __

л. в 1 экз.**

     4.   Копия  справки  медико-социальной  экспертизы  об  установлении

инвалидности    -    в    случае    отсутствия    данной    информации  в

автоматизированном  программном комплексе "Адресная социальная помощь" на

__ л. в 1 экз.

     5. Копия свидетельства о рождении ребенка на __ л. в 1 экз.***

Информация об изменениях:

Пункт 6 изменен с 13 июля 2017 г. - Распоряжение администрации г.Красноярска от 13 июля 2017 г. N 198-Р

См. предыдущую редакцию

     6.  Копия индивидуальной программы  реабилитации  инвалида (перечень

технических  средств реабилитации должен содержать  кресло-коляску)  либо

копия  индивидуальной программы реабилитации   или   абилитации  инвалида

(перечень технических средств реабилитации и услуг по реабилитации должен

содержать  кресло-коляску и/или пункт 1 раздела "Виды помощи, оказываемые

инвалиду в  преодолении барьеров, мешающих получению им услуг на объектах

социальной,  инженерной  и  транспортной инфраструктуры наравне с другими

лицами, организациями,   предоставляющими   услуги   населению"    должен

содержать отметку "Нуждается") на __ л. в 1 экз.

     7. Копия    документа   с  реквизитами  расчетного  счета  в  случае

перечисления  единовременной  адресной  материальной  помощи на расчетный

счет на __ л. в 1 экз.****

     Всего приложений на __ листах.

     Уведомление  об  оказании  или  об  отказе в оказании единовременной

адресной материальной помощи прошу направить (нужное отметить):

     в электронной форме (в случае подачи заявления в электронной форме);

     на бумажном носителе по почте.

______________________

     *    Представляется    в  случае  отсутствия  регистрации  по  месту

жительства на территории города Красноярска.

     **    Представляется    в    случае  если  с  заявлением  обращается

уполномоченный представитель заявителя.

     ***  Представляется  в  случае обращения за оказанием единовременной

адресной материальной помощи родителей ребенка-инвалида.

     ****  Представляется  в  случае перечисления единовременной адресной

материальной помощи на расчетный счет.

_______________________

(подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления	Дата, время принятия заявления	Документы, удостоверяющие личность заявителя, проверены. Заявление принял
		Ф.И.О.	Подпись

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                         Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина _______________________________

Регистрационный номер заявления ________________________________

Документы принял:

Дата _________ Ф.И.О. специалиста ____________ подпись специалиста.