Приложение

Приложение

к постановлению Администрации города Норильска

от 24.03.2017 N 143

Приложение

к Порядку распределения и выдачи путевок

на санаторно-курортное лечение и отдых

для работников муниципальных учреждений

муниципального образования город Норильск

и краевых государственных учреждений

здравоохранения, расположенных на территории

муниципального образования город Норильск,

и членов их семей,

утвержденному постановлением

Администрации города Норильска

от 25.04.2012 N 148

                       Заявление-обязательство

     Я, ________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

     проживающий по адресу: ____________________________________________

     (место работы, должность)

     паспорт серия _________ N __________, выдан _______________________

     ______________________________    дата  выдачи  ___________________,

получивший    в   Управлении  социальной  политики  Администрации города

Норильска путевку в

     ____________________________________________________________________

     (наименование санатория, дома отдыха, пансионата, отеля и др.)

     стоимостью _________________________________________________________

                                        (прописью)

     дата заезда "__" __________ 20___ г.

     Обязуюсь:

     1.  Сдать  обратный  талон  путевки в Управление социальной политики

Администрации  города  Норильска  не  позднее  10  дней  после  окончания

отпуска.

     2.    В    случае    невозможности  использования  мною  путевки  по

уважительным  причинам (смерти моих близких родственников работника, моей

болезни  или моих близких родственников, за которыми я осуществляю уход),

обязуюсь  уведомить об этом Управление не позднее 10 рабочих дней до даты

заезда  в санаторий (дом отдыха, пансионат) с последующим предоставлением

подтверждающих документов.

     3.  В  случае  возникновения  обстоятельств,  указанных  в  пункте 2

настоящего  заявления-обязательства, менее чем за 10 рабочих дней до даты

заезда  в санаторий (дом отдыха, пансионат) и невозможности использования

путевки  вследствие  этих  обстоятельств либо невозможности использования

"горящей  путевки"  в  связи  с возникновением обстоятельств, указанных в

пункте  2  настоящего  заявления-обязательства, незамедлительно уведомить

об    этом    Управление  с  последующим  предоставлением  подтверждающих

документов.

     4.    В    случае  не  уведомления  мною  Управления  о  наступлении

обстоятельств,  указанных  в пункте 2 настоящего заявления-обязательства,

либо  уведомления  мною  Управления  с  нарушением  сроков, установленных

пунктами  2,  3 настоящего заявления-обязательства, либо не использования

мною  путевки  по  иным причинам, вследствие чего данная путевка остается

невостребованной,   обязуюсь  возместить  полную  стоимость  путевки  (за

вычетом  оплаченной мною суммы) в течение 20 рабочих дней после окончания

срока  заезда  или  после  моего  возвращения из отпуска в соответствии с

пунктом    4.1.3    Порядка    распределения    и    выдачи   путевок  на

санаторно-курортное    лечение   и  отдых  для  работников  муниципальных

учреждений    муниципального    образования   город  Норильск  и  краевых

государственных  учреждений  здравоохранения, расположенных на территории

муниципального    образования    город   Норильск,  и  членов  их  семей,

утвержденного постановлением Администрации города Норильска.

     Телефон для уведомления: ______________.

     Почтовый    адрес:    663305,    Красноярский    край,   г.Норильск,

ул.Советская, д.14.

     На обработку моих персональных данных согласен ________________.

     "____"  _______ 20__ г.

   ______________________________

            (подпись)

     Путевку выдал "____" _________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О. (последнее - при наличии) и подпись специалиста, выдавшего путевку)

                       Заявление-обязательство

                (для путевок по договору пожертвования)

     Я, ________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

     проживающий по адресу: ______________________

     (место работы, должность)

     паспорт        серия        _________        N __________,     выдан

_________________________________________________________________________

     ______________________________    дата  выдачи  ___________________,

получивший    в   Управлении  социальной  политики  Администрации  города

Норильска путевку в

     ____________________________________________________________________

     (наименование санатория, дома отдыха, пансионата, отеля и др.)

     стоимостью _________________________________________________________

                                     (прописью)

     дата заезда "__" __________ 20___ г.

     Обязуюсь:

     1.    В    случае    невозможности  использования  мною  путевки  по

уважительным  причинам (смерти моих близких родственников работника, моей

болезни  или моих близких родственников, за которыми я осуществляю уход),

обязуюсь  уведомить  об этом Управление социальной политики Администрации

города  Норильска  не  позднее 10 рабочих дней до даты заезда в санаторий

(дом  отдыха,  пансионат,  отель),  а  в  случае выделения мне путевки за

пределы  территории  Российской  Федерации  не позднее, чем за 21 день до

даты заезда, с последующим предоставлением подтверждающих документов.

     2.  В  случае  возникновения  обстоятельств,  указанных  в  пункте 1

настоящего  заявления-обязательства, менее чем за 10 рабочих дней до даты

заезда  в  санаторий (дом отдыха, пансионат, отель), а в случае выделения

путевки   за  пределы  Российской  Федерации  менее  чем  за  21  день  и

невозможности  использования  путевки  вследствие этих обстоятельств либо

невозможности  использования  "горящей  путевки" в связи с возникновением

обстоятельств,  указанных  в пункте 1 настоящего заявления-обязательства,

незамедлительно  (не  позднее даты заезда) уведомить об этом Управление с

последующим предоставлением подтверждающих документов.

     Телефон для уведомления: __________________________________________.

     Почтовый    адрес:    663305,    Красноярский    край,   г.Норильск,

ул.Советская, д.14.

     На обработку моих персональных данных согласен ____________________.

     "____"  _______ 20__ г.

       _____________

     (подпись)

     Путевку выдал "____"_________20__ г.

     ____________________________________________________________________

     (Ф.И.О.  (последнее  - при наличии) и подпись специалиста, выдавшего

путевку)