Приложение N 1. Заявление о предоставлении социальной выплаты на приобретение, доставку и монтаж быстровозводимого малоэтажного жилого дома

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Порядку предоставления социальных выплат на приобретение,

доставку и монтаж быстровозводимых малоэтажных жилых домов лицам

из числа коренных малочисленных народов Российской Федерации,

ведущим традиционный образ жизни и осуществляющим традиционную

хозяйственную деятельность (оленеводство, рыболовство, промысловая

охота), проживающим в населенных пунктах Фарково, Советская Речка

Туруханского района Красноярского края

                            Руководителю агентства по развитию

                            северных территорий и поддержке коренных

                            малочисленных народов Красноярского края

                            _______________________________

                                (И.О. Фамилия)

                              Заявление

       о предоставлении социальной выплаты на приобретение,

    доставку и монтаж быстровозводимого малоэтажного жилого дома

     1. Сведения о Заявителе: __________________________________________,

                                    (фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________,

     (почтовый адрес места жительства, телефон)

_________________________________________________________________________

     (наименование  документа,  удостоверяющего личность заявителя, серия

и номер,

________________________________________________________________________,

     кем и когда выдан)

________________________________________________________________________,

     (ИНН, кем, когда выдан (при наличии)

________________________________________________________________________,

     (дата рождения, место рождения)

_________________________________________________________________________

     (вид    осуществляемой    традиционной   хозяйственной  деятельности

коренных малочисленных народов Севера)

     2.  В  целях  улучшения  жилищных условий прошу предоставить мне как

лицу    из  числа  коренных  малочисленных  народов  Красноярского  края,

проживающему    в    населенном    пункте   _____________________________

Туруханского района                         (Фарково / Советская речка)

     Красноярского  края,  социальную выплату на приобретение, доставку и

монтаж  быстровозводимого  малоэтажного  жилого  дома (далее - социальная

выплата).

     3. К заявлению прилагаю следующие документы (нужное отметить):

     копию  паспорта  гражданина  Российской  Федерации (иного документа,

удостоверяющего личность Заявителя

_______________________________________________________________________);

     (вид документа)

     копии  паспортов  граждан  Российской  Федерации  (иных  документов,

удостоверяющих        личность        членов        семьи       Заявителя

_______________________________________________________________________);

     (вид документа)

     копию  решения  суда  об  установлении факта проживания Заявителя на

территории  населенных  пунктов  Фарково,  Советская  речка  Туруханского

района  Красноярского  края  (представляется  в случае, если Заявитель не

зарегистрирован  по  месту  жительства  на  территории населенных пунктов

Фарково, Советская речка Туруханского района Красноярского края);

     копию   свидетельства  о  рождении  Заявителя  (при  наличии  в  нем

сведений о национальности);

     копию  свидетельства о заключении брака Заявителя (при наличии в нем

сведений о национальности);

     письмо  органа  местного  самоуправления  муниципального образования

Красноярского    края,    на  территории  которого  проживает  Заявитель,

содержащее  сведения  о  том,  что  заявитель  является  лицом  из  числа

коренных  малочисленных  народов  Российской  Федерации,  проживающих  на

территории Красноярского края;

     письмо  органа  местного  самоуправления  муниципального образования

Красноярского    края,    на  территории  которого  проживает  Заявитель,

содержащее  сведения  о том, что Заявитель ведет традиционный образ жизни

и    осуществляет    традиционную   хозяйственную  деятельность  коренных

малочисленных  народов  Российской  Федерации,  проживающих на территории

Красноярского края, - оленеводство, рыболовство, промысловая охота;

     копию  выписки из домовой книги или копию финансово-лицевого счета с

указанием членов семьи, степени родства по отношению к Заявителю;

     копию    решения  органа  государственной  власти  (органа  местного

самоуправления)  о  предоставлении  земельного участка Заявителю на праве

собственности,    аренды    или  безвозмездного  пользования  (постоянное

(бессрочное)  пользование),  или  копию  свидетельства  о государственной

регистрации    права   на  земельный  участок,  или  выписку  из  единого

государственного реестра недвижимости (нужное подчеркнуть);

     копию  договора  купли-продажи земельного участка, аренды земельного

участка    или    безвозмездного    пользования    земельным  участком  и

дополнительных соглашений к нему;

     документ,    подтверждающий    обеспеченность    земельного  участка

электроснабжением,  выданный  организацией,  осуществляющей  эксплуатацию

сетей инженерно-технического обеспечения;

     копию  документа,  подтверждающего признание Заявителя нуждающимся в

жилом  помещении,  предоставляемом  по договору социального найма, в виде

выписки  из  решения  (копии  решения)  органа  местного самоуправления о

принятии  Заявителя  на  учет  в качестве нуждающегося в жилом помещении,

предоставляемом  по  договору  социального найма (с указанием основания и

даты  принятия решения), либо выписки из книги учета граждан, нуждающихся

в  жилых  помещениях по договору социального найма (с указанием основания

и даты включения в такую книгу).

     Право    на    земельный    участок  (кадастровый  (условный)  номер

_____________________),        на    котором    планируется    возведение

быстровозводимого,  малоэтажного  жилого  дома (нужно отметить знаком V с

указанием реквизитов):

     зарегистрировано в едином государственном реестре недвижимости;

     не  зарегистрировано  в едином государственном реестре недвижимости,

правоустанавливающим документом является (нужное подчеркнуть):

     решение    органа    государственной    власти    (органа   местного

самоуправления)    о    предоставлении    земельного   участка  на  праве

собственности,    аренды    или  безвозмездного  пользования  (постоянное

(бессрочное) пользование);

     договор  купли-продажи земельного участка, аренды земельного участка

или безвозмездного пользования земельным участком.

     4.  Уведомление  о  принятом  решении  о  включении  (об  отказе  во

включении)    в  Список  лиц  из  числа  коренных  малочисленных  народов

Российской  Федерации,  ведущих традиционный образ жизни и осуществляющих

традиционную    хозяйственную  деятельность  (оленеводство,  рыболовство,

промысловая  охота),  проживающих в населенных пунктах Фарково, Советская

Речка  Туруханского  района  Красноярского  края, на получение социальных

выплат прошу направить (отметить нужное):

     по почтовому адресу: ______________________________________________,

     по адресу электронной почты: _______________________________________

     Уведомление    об    отказе  в  приеме  к  рассмотрению  документов,

представленных    в    электронной    форме,    по  результатам  проверки

действительности    усиленной    квалифицированной   электронной  подписи

направить               по        адресу        электронной        почты:

_________________________________________________________________________

     (заполняется в случае представления документов в электронной форме)

     5.    Свидетельство    о  предоставлении  социальной  выплаты  прошу

направить по почтовому адресу: __________________________________________

     6.  С  Порядком  предоставления  социальных  выплат на приобретение,

доставку  и  монтаж  быстровозводимых  малоэтажных  жилых  домов лицам из

числа   коренных  малочисленных  народов  Российской  Федерации,  ведущим

традиционный  образ  жизни  и  осуществляющим  традиционную хозяйственную

деятельность  (оленеводство, рыболовство, промысловая охота), проживающим

в   населенных  пунктах  Фарково,  Советская  Речка  Туруханского  района

Красноярского    края,  утвержденным  Правительством  Красноярского  края

(далее - Порядок), ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.

     7.  В  случае  принятия  решения  об  уменьшении  размера социальной

выплаты  до  размера  цены,  предусмотренной  в договоре на приобретение,

доставку    и    монтаж    быстровозводимого  малоэтажного  жилого  дома,

уведомление о принятом решении прошу направить (отметить нужное):

     по почтовому адресу: ______________________________________________,

     по адресу электронной почты: _______________________________________

     8.  В  случае  несоблюдения  Порядка  уведомление о возврате в доход

краевого  бюджета  ранее предоставленных денежных средств прошу направить

(отметить нужное):

     по почтовому адресу: ______________________________________________,

     по адресу электронной почты: _______________________________________

     9.  В  соответствии  с  пунктом  1  статьи  9 Федерального закона от

27.07.2006    N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  предоставляю  согласие

оператору:    агентству  по  развитию  северных  территорий  и  поддержке

коренных  малочисленных  народов  Красноярского  края (юридический адрес:

660017,  г.  Красноярск,  ул.  Красной Армии, д. 3) (далее - Оператор) на

обработку  персональных  данных  с целью создания необходимых условий для

реализации  федеральных  законов, указов Президента Российской Федерации,

постановлений  Правительства  Российской Федерации, законов Красноярского

края,  постановлений  Правительства Красноярского края и иных нормативных

правовых   актов,  направленных  на  предоставление  мер  государственной

поддержки    отдельных    категорий    граждан,    обеспечения    органов

государственной  власти  и  органов  местного самоуправления актуальной и

достоверной  информацией  о  мерах  государственной  поддержки  отдельных

категорий  граждан,  разработки,  создания  и  ведения автоматизированной

системы  по  учету  сведений  о  лицах  из  числа  коренных малочисленных

народов,  проживающих  на  территории  Красноярского  края,  и  субъектах

хозяйственной деятельности коренных малочисленных народов.

     Согласие  дается Оператору на обработку персональных данных, которые

представлены  мной Оператору для получения меры государственной поддержки

в виде предоставления социальной выплаты.

     Персональные  данные, в отношении которых дается настоящее согласие,

включают:  фамилию,  имя,  отчество;  год,  месяц,  дату  рождения; место

рождения;   гражданство;  данные  о  документе,  удостоверяющем  личность

Заявителя,  сведения  о  дате  выдачи указанного документа и выдавшем его

органе;  сведения  о месте жительства; номер контактного телефона и адрес

электронной  почты;  иные персональные данные, содержащиеся в документах,

представленных в соответствии с Порядком.

     Действия  с  персональными  данными  включают  в  себя: сбор, запись

персональных    данных,   их  накопление,  систематизацию  и  хранение  в

автоматизированной    системе    обработки    информации,   их  уточнение

(обновление,    изменение),    извлечение,  обезличивание,  блокирование,

удаление,  уничтожение  и  передачу  (распространение)  третьим лицам для

целей реализации прав и законных интересов Получателя.

     Согласие  действует  со дня подписания настоящего согласия и до дня,

следующего  за  днем,  в  котором  Оператору  стало  известно  об  отзыве

настоящего  согласия.  Согласие  может  быть  отозвано  путем направления

Оператору  заявления  в  письменной  форме об отзыве настоящего согласия,

при    этом    Оператор  прекращает  обработку  персональных  данных,  за

исключением  персональных  данных, включенных в документы, обязанность по

хранению   которых  прямо  предусмотрена  нормативными  правовыми  актами

Российской  Федерации  и  Красноярского края. Хранение таких персональных

данных    осуществляется   Оператором  в  течение  срока,  установленного

нормативными правовыми актами Российской Федерации и Красноярского края.

     В  случае отзыва настоящего согласия персональные данные, включенные

в  документы,  образующиеся  в  деятельности  Оператора,  в  том числе во

внутренние    документы  Оператора  в  период  действия  согласия,  могут

передаваться  третьим  лицам  в  объеме  и случаях, указанных в настоящем

согласии.

     Также  подтверждаю,  что  персональные  данные  могут  быть получены

Оператором от любых третьих лиц.

______________________ _______________/ ___________________________

(дата)                    (подпись)      (расшифровка подписи)