Приложение N 1. Акт проверки органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

             Отдел жилищного, земельного и дорожного контроля

            администрация города Ачинска (наименование органа

                  государственного контроля (надзора)

                  или органа муниципального контроля)

________________________                       "__" _________ 20___ года.

(место составления акта)                         (дата составления акта)

                                               _____ час. ______мин. ____

                                                (время составления акта)

                              Акт проверки

            органом муниципального контроля юридического лица,

                  индивидуального предпринимателя N ___

     По адресу/адресам: _________________________________________________

                                   (место проведения проверки)

_________________________________________________________________________

На основании: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

была проведена _________________________________________________ проверка

                 (плановая/внеплановая, документарная/выездная

в отношении: ____________________________________________________________

               (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

        (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки: "_____" _________ 20____ года.

_____ час. ______мин.

_________________________________________________________________________

  (заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,

    обособленных структурных подразделений юридического лица или при

          осуществлении деятельности ИП по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки: _________________________________

                                         (рабочих дней/часов)

Акт составлен: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование органа государственного контроля (надзора) или органа

                        муниципального контроля)

     С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):

(заполняется при проведении выездной проверки)

_________________________________________________________________________

              (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

     Дата  и  номер  решения  прокурора  (его заместителя) о согласовании

проведения проверки: ____________________________________________________

                       (заполняется в случае необходимости согласования

_________________________________________________________________________

                       проверки с органами прокуратуры)

     Лицо (а), проводившее проверку _____________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного

 лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения

   к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются

 фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов

    и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов

   свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации,

                        выдавшего свидетельство)

     При проведении проверки присутствовали: ____________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

       руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или

     уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного

      представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного

 представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки

   члена саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении

                       мероприятий по проверке)

     В ходе проведения проверки: ________________________________________

выявлены нарушения обязательных требований или требований,  установленных

муниципальными  правовыми  актами  (с  указанием  положений (нормативных)

правовых актов): ________________________________________________________

            (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

_________________________________________________________________________

выявлены  несоответствия  сведений,  содержащихся  в уведомлении о начале

осуществления   отдельных   видов    предпринимательской    деятельности,

обязательным  требованиям  (с указанием положений (нормативных)  правовых

актов): _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля

(надзора),  органов  муниципального  контроля  (с  указанием   реквизитов

выданных предписаний): __________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Запись  в  Журнал  учета проверок юридического лица, индивидуального

предпринимателя,    проводимых    органами    государственного   контроля

(надзора),  органами  муниципального  контроля,  внесена (заполняется при

проведении выездной проверки):

_________________________          ______________________________________

  (подпись проверяющего)           (подпись уполномоченного представителя

                                     юридического лица, индивидуального

                                    предпринимателя, его уполномоченного

                                                 представителя)

     Журнал    учета    проверок    юридического   лица,  индивидуального

предпринимателя,    проводимых    органами    государственного   контроля

(надзора),  органами  муниципального  контроля,  отсутствует (заполняется

при проведении выездной проверки):

_________________________          ______________________________________

  (подпись проверяющего)           (подпись уполномоченного представителя

                                     юридического лица, индивидуального

                                    предпринимателя, его уполномоченного

                                                представителя)

     Подписи лиц, проводивших проверку:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     С  актом  проверки  ознакомлен(а),  копию акта со всеми приложениями

получил(а): _____________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

                должность руководителя, иного должностного лица или

                  уполномоченного представителя юридического лица,

                индивидуального предпринимателя, его уполномоченного

                                   представителя)

"____" _________ 20____ года.

_____________________________

           (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ________________________

                                                 (подпись уполномоченного

                                                     должностного лица

                                                  проводившего проверку)