Приложение 1. Заявление о предварительном согласовании предоставления земельного (лесного) участка

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

по предварительному согласованию

предоставления земельного участка

                                                             Главе города

                                        от ______________________________

                                      (Ф.И.О. заявителя, руководителя или

                                           представителя по доверенности)

                                    _____________________________________

                          (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

                                   ______________________________________

                                    (наименование организации, ИНН, ОГРН)

                                   ______________________________________

                                 (адрес места жительства (для гражданина)

                             ____________________________________________

                              или сведения о местонахождении организации)

                                                          Почтовый адрес:

                                   ______________________________________

                                                 Адрес электронной почты:

                                   ______________________________________

                                               Номер контактного телефона

                                   ______________________________________

                                Заявление

             о предварительном согласовании предоставления

                     земельного (лесного) участка

     В  соответствии  со  ст.  39.14, 39.15 Земельного кодекса Российской

Федерации  прошу  предварительно  согласовать  предоставление  земельного

участка без проведения торгов на основании ______________________________

_________________________________________________________________________

(указывается   один   из   пунктов   (пункт   2 статьи 39.3, статья 39.5,

     пункт 2 статьи 39.6 или пункт 2 статьи 39.10) Земельного кодекса

                            Российской Федерации)

на праве ________________________________________________________________

(указывается вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный

 участок, если предоставление земельного участка возможно на нескольких

                                 видах прав)

в целях _________________________________________________________________

                   (указывается цель использования земельного участка)

кадастровый номер земельного участка или кадастровые номера земельных

участков ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается в случае, если границы земельного участка подлежат уточнению

        в соответствии с Федеральным законом от 24.07.2007 N 221-ФЗ

  "О государственном кадастре недвижимости", а также, если сведения о

   земельных участках, из  которых в соответствии с проектом межевания

 территории, со схемой расположения земельного участка или с проектной

 документацией лесных участков, предусмотрено образование испрашиваемого

    земельного участка, внесены в государственный кадастр недвижимости)

реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории ___________

_________________________________________________________________________

(указывается в случае, если образование испрашиваемого земельного участка

                     предусмотрено указанным проектом)

     реквизиты    решения    об  утверждении  документа  территориального

планирования и (или) проекта планировки территории

_________________________________________________________________________

   (указывается в случае, если земельный участок предоставляется для

   размещения объектов, предусмотренных указанными документом и (или)

                                 проектом)

     реквизиты  решения об изъятии земельного участка для государственных

или муниципальных нужд __________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается в случае, если земельный участок предоставляется взамен

земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных

                                 нужд).

     Сообщаю    сведения   об  объектах  недвижимости,  расположенных  на

земельном участке(1):

N  п/п	Наименование объекта, адресный ориентир	Кадастровый (инвентарный, условный) номер объекта	Собственник (и)	Распределение долей в праве собственности на объект недвижимости(2)

Способ получения документов:

	Лично
	Почтовым отправлением по адресу:

     Приложения:

     1.    Документы,  подтверждающие  право  заявителя  на  приобретение

земельного  участка  без  проведения  торгов  и  предусмотренные приказом

Минэкономразвития  России  от  12.01.2015 N 1, за исключением документов,

которые  должны  быть  представлены  в  уполномоченный  орган  в  порядке

межведомственного информационного взаимодействия.

     2.    Схема    расположения    земельного  участка  в  случае,  если

испрашиваемый   земельный  участок  предстоит  образовать  и  отсутствует

проект  межевания  территории,  в  границах  которой предстоит образовать

такой земельный участок.

     3.  Проектная  документация  лесных  участков,  в случае если подано

заявление о предварительном согласовании предоставления лесного участка.

     4.  Документ,  подтверждающий  полномочия представителя заявителя, в

случае,  если  с заявлением о предварительном согласовании предоставления

земельного участка обращается представитель заявителя.

     5.  Заверенный  перевод на русский язык документов о государственной

регистрации    юридического   лица  в  соответствии  с  законодательством

иностранного  государства  в случае, если заявителем является иностранное

юридическое лицо.

     6.    Подготовленные    некоммерческой    организацией,    созданной

гражданами,    списки  ее  членов  в  случае,  если  подано  заявление  о

предварительном  согласовании  предоставления  земельного  участка  или о

предоставлении  земельного  участка в безвозмездное пользование указанной

организации для ведения огородничества или садоводства.

     Подтверждаю  свое  согласие,  а  также согласие представляемого мною

лица  на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение  персональных  данных, а также иных действий, необходимых для

обработки    персональных    данных  в  рамках  предоставления  органами,

осуществляющими  государственную регистрацию прав на недвижимое имущество

и  сделок  с ним, в соответствии с законодательством Российской Федерации

о  государственных  услугах),  в  том  числе в автоматизированном режиме,

включая    принятие    решений   на  их  основе  органом,  осуществляющим

государственную  регистрацию прав на недвижимое имущество и сделок с ним,

в целях предоставления государственной услуги.

     Настоящим также подтверждаю, что:

     сведения,  указанные  в  настоящем  заявлении, на дату представления

заявления достоверны;

     документы    (копии   документов)  и  содержащиеся  в  них  сведения

соответствуют установленным законодательством

"___" _________________ 201_ г.

____________________

(подпись заявителя)

________________

     (1)  Заполняется  при  наличии  объекта (-ов) недвижимости, в случае

предоставления    земельного    участка    для  целей,  не  связанных  со

строительством.

     (2)  Заполняется  при наличии нескольких собственников объекта (-ов)

недвижимости.