Приложение N 1. Заявление о проведении государственной экспертизы условий труда

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления агентством труда
и занятости населения Красноярского края

государственной услуги
по проведению государственной

экспертизы условий труда

                                Образец

                                В агентство труда и занятости

                                населения Красноярского  края

                            Заявление

   о проведении государственной экспертизы условий труда <*>, <**>

_________________________________________________________________________

     (полное  наименование заявителя (для юридических лиц), фамилия, имя,

                    отчество (при наличии) заявителя

                          (для физических лиц))

_________________________________________________________________________

     (почтовый адрес заявителя, адрес электронной почты (при наличии))

_________________________________________________________________________

     (наименование объекта государственной экспертизы условий труда)

_________________________________________________________________________

     (индивидуальный    номер   рабочего  места,  наименование  профессии

(должности)

     работника    (работников),  занятого  на  данном  рабочем  месте,  с

указанием

     структурного  подразделения  работодателя (при наличии), в отношении

условий

     труда    которого   должна  проводиться  государственная  экспертиза

условий труда)

_________________________________________________________________________

     (сведения  о  ранее  проведенных государственных экспертизах условий

труда при наличии)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (сведения  об  оплате  государственной  экспертизы  условий  труда в

случае  ее  проведения  в  целях  оценки  качества проведения специальной

оценки условий труда)

_________________________________________________________________________

     (фамилия,  инициалы,  подпись  лица,  направившего заявление, дата и

время)

     __________________

     <*>  Для  проведения  государственной  экспертизы  условий  труда по

обращениям  работодателей,  их  объединений, работников, профессиональных

союзов,  их объединений, иных уполномоченных работниками представительных

органов,  органов  Фонда  социального страхования Российской Федерации, а

также  иных    страховщиков    (в    случае  проведения  государственной

экспертизы    в  целях  оценки  качества  проведения  специальной  оценки

условий труда).

     <**>  В    случае, если  заявление подано  работодателем, то к  нему

прилагаются следующие документы:

     для  проведения  государственной  экспертизы  условий  труда в целях

оценки качества проведения специальной оценки условий труда:

     отчет;

     предписания  должностных  лиц  государственных  инспекций  труда  об

устранении  выявленных в ходе  проведения мероприятий по государственному

контролю  (надзору)  за  соблюдением  требований  Федерального  закона от

28.12.2013  N 426-ФЗ  "О специальной оценке условий труда" нарушений (при

наличии);

     для  проведения  государственной  экспертизы  условий  труда в целях

оценки  правильности    предоставления  работникам гарантий и компенсаций

за работу с вредными и (или) опасными условиями труда:

     отчет;

     иные  документы,  содержащие  результаты исследований  (испытаний) и

измерений  вредных  и  (или)  опасных   факторов производственной среды и

трудового процесса на рабочих местах (при наличии);

     коллективный  договор  (при  наличии),  трудовой  договор  (трудовые

договоры),  локальные  нормативные  акты,   устанавливающие обязательства

работодателя  по  соблюдению прав работников на безопасные условия труда,

а  также  на  предоставление  гарантий и компенсаций в связи с работой во

вредных и (или) опасных условиях труда;

     положение о системе оплаты труда работников (при наличии);

     локальные  нормативные акты работодателя, устанавливающие  условия и

объемы  предоставляемых  гарантий  и  компенсаций  работникам за работу с

вредными  и (или) опасными условиями труда, в том числе продолжительность

ежегодного    дополнительного    оплачиваемого    отпуска,    сокращенной

продолжительности рабочего времени, размер повышения оплаты труда;

     список  работников, подлежащих периодическим и (или) предварительным

медицинским осмотрам;

     копия  заключительного  акта о результатах проведенных периодических

медицинских  осмотров  работников  за  последний  год;  для    проведения

государственной  экспертизы  условий  труда  в  целях  оценки фактических

условий труда работников:

     отчет;

     иные  документы,  содержащие  результаты  исследований (испытаний) и

измерений  вредных  и  (или)  опасных  факторов  производственной среды и

трудового процесса на рабочих местах (при наличии);

     коллективный  договор  (при  наличии),  трудовой  договор  (трудовые

договоры),  локальные  нормативные  акты,  устанавливающие  условия труда

работника (работников), включая режимы труда и отдыха;

     предписания   должностных  лиц  государственных  инспекций  труда  и

Федеральной    службы  по  экологическому,  технологическому  и  атомному

надзору    и    ее    территориальных  органов  об  устранении  нарушений

обязательных  требований,  выявленных  в  ходе  проведения мероприятий по

государственному    надзору   в  установленной  сфере  деятельности  (при

наличии).

                                 Согласие

           на обработку персональных данных в целях проведения

               государственной экспертизы условий труда*

     Я, ________________________________________________________________,

     зарегистрированный(ая) по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     документ, удостоверяющий личность:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе).

     В  соответствии  с  требованиями  ст.    9  Федерального  закона  от

27.07.2006  N 152-ФЗ "О персональных данных", даю свое согласие агентству

труда  и  занятости  населения  Красноярского края (далее - Агентство) на

проверку  и  обработку  моих    персональных данных в целях осуществления

государственной экспертизы условий труда.

     Перечень  персональных  данных, на обработку которых дается согласие

субъекта персональных данных:  фамилия, имя, отчество; почтовый адрес;

     данные    страхового    свидетельства  государственного  пенсионного

страхования;

     телефон, e-mail (при наличии).

     Срок,  в  течение которого действует  согласие субъекта персональных

данных,  а  также способ его отзыва, если иное не установлено федеральным

законодательством.  Персональные  данные  субъекта  подлежат  хранению в

течение сроков, установленных законодательством Российской Федерации.

     Я  оставляю  за  собой  право  отозвать  свое  согласие  посредством

составления  соответствующего  письменного  документа, который может быть

направлен    мной   в  адрес  Агентства  по  почте  заказным  письмо#   с

уведомлением  о  вручении  либо  вручен  лично  под  расписку  надлежаще

уполномоченному  представителю  агентства  труда  и  занятости  населения

Красноярского края.

     В  случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего

согласия  на  обработку персональных данных, Агентство обязано прекратить

их обработку.

______________________________________  _______________________________

(фамилия, инициалы)                            (дата, подпись)

--------------------

* для физических лиц