Приложение Б (форма 2). Заявление о выдаче разрешения на строительство, реконструкцию индивидуального жилого дома, расположенного на земельном участке

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение Б (форма 2)

к Административному регламенту

                  В Администрацию ЗАТО г.Железногорск

                  от застройщика ________________________________

                  (Ф.И.О. гражданина,

                  ______________________________________________

                  или наименование организации, должность,

                  Ф.И.О. руководителя)

                  ______________________________________________

                  (почтовый адрес проживания и регистрации)

                  ______________________________________________

                  ______________________________________________

                  (контактный телефон)

                          Заявление

     Прошу    выдать    разрешение    на    строительство,  реконструкцию

индивидуального  жилого  дома,  расположенного  на  земельном  участке по

адресу: _________________________________________________________________

            (край, муниципальное образование, населенный пункт,

_________________________________________________________________________

                       улица, номер дома (участка)

     сроком  ____________________________________________________________

                        (прописью - лет, месяцев)

     При этом сообщаю:

     1. Право на пользование землей закреплено

_________________________________________________________________________

                   (наименование, дата и номер документа

_________________________________________________________________________

      на  право собственности, владения, пользования, распоряжения

                         земельным участком)

     2.  Проект  (паспорт)  на  строительство индивидуального жилого дома

разработан ______________________________________________________________

            (наименование проектно-изыскательской, проектной организации)

     3. Основные показатели индивидуального жилого дома:

Общая площадь земельного участка (кв.м.)
Кадастровый номер земельного участка
Общая площадь дома (кв. м):
Количество этажей (шт.):
в том числе подземных этажей (шт.):
Материал стен:

     Приложения:

     1) правоустанавливающие документы на земельный участок;

     2) градостроительный план земельного участка;

     3)    схема    планировочной    организации   земельного  участка  с

обозначением    места    размещения   объекта  индивидуального  жилищного

строительства

Застройщик ___________________________________________

                      (подпись, дата, Ф.И.О.)

        Согласие на обработку и передачу персональных данных 

                       (для физических лиц)

     Я,    ______________________________________________________________

в соответствии  с    Федеральным    законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных  данных"  даю  согласие  на обработку персональных данных, а

также    на    передачу    их  третьей  стороне  в  целях  предоставления

муниципальной  услуги. Настоящее согласие действует со дня его подписания

и до дня отзыва в письменной форме.

"____" ______________ 20____ г. ____________________________ Фамилия И.О.

                                           (подпись)

Вх.N ___________  ___________ (дата) Регистратор ________________________