Приложение В (форма 2). Образец заполнения заявления о выдаче разрешения на строительство, реконструкцию индивидуального жилого дома, расположенного на земельном участке

Приложение В (форма 2)

к Административному регламенту

                                В Администрацию ЗАТО г.Железногорск

                                от Иванова Ивана Ивановича,

                                проживающего: 662970 г.Железногорск,

                                ул.Королева, д.12, кв.4,  Тел.р.75-01-01,

                                д.т.76-01-01, м.т. 8-911-911-91-11

                             Заявление

     Прошу    выдать    разрешение    на    строительство,  реконструкцию

индивидуального  жилого  дома,  расположенного  на  земельном  участке по

адресу:    Красноярский    край,    ЗАТО   Железногорск,  г.Железногорск,

ул.Сосновая, 20

     (край,  муниципальное  образование,  населенный пункт,  улица, номер

дома (участка))

     сроком   на      десять          лет

     (прописью - лет, месяцев)

     При этом сообщаю:

     1.  Право на пользование землей закреплено Договор аренды земельного

участка

     (наименование, дата и номер документа

     от  12.03.2015 N 124-зу  ___________________________________________

     на    право    собственности,  владения,  пользования,  распоряжения

земельным участком)

     2.  Проект  (паспорт)  на  строительство индивидуального жилого дома

разработан ____________________________________

     (наименование проектно-изыскательской, проектной организации)

     3. Основные показатели индивидуального жилого дома:

Общая площадь земельного участка (кв.м.)	1200
Кадастровый номер земельного участка	24:58:0303017:12
Общая площадь дома (кв. м):	150
Количество этажей (шт.):	2
в том числе подземных этажей (шт.):	0
Материал стен:	брус

     Приложения:

     1) правоустанавливающие документы на земельный участок;

     2) градостроительный план земельного участка;

     3)    схема    планировочной    организации   земельного  участка  с

обозначением    места    размещения   объекта  индивидуального  жилищного

строительства.

     Согласие    на    обработку  и  передачу  персональных  данных  (для

физических лиц).

     Я,    Иванов Иван Иванович      в соответствии с Федеральным законом

от   27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  даю  согласие    на

обработку  персональных  данных, а также на передачу их третьей стороне в

целях  предоставления  муниципальной услуги. Настоящее согласие действует

со дня его подписания и до дня отзыва в письменной форме.

"____" ______________ 20____ г. ___________ Фамилия И.О. (подпись)

Застройщик ___________________________________________________________

                        (подпись, дата, Ф.И.О.)

Вх.N ____________ ___________   Регистратор __________________________

(дата)