Приложение N 4. Форма листа наблюдения за лечением пациента с хроническими вирусным гепатитом В или С

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к приказу министерства здравоохранения

Красноярского края

от 20.01.2015 N 33-орг

                             Форма листа наблюдения

         за лечением пациента с хроническими вирусным гепатитом В или С

Фамилия, имя, отчество пациента ______________________

Диагноз: __________________ Генотип ________ Степень фиброза ____________

Полных лет _______ Рост ______ Вес _________ Схема терапии ______________

Дата начала лечения _________ Дата окончания лечения (причина*) _________

Длительность лечения в неделях ___________

Фамилия, имя, отчество врача ____________________

Обследование	Перед началом лечения	Период лечения						24 недели после окончания лечения
		4 недели	8 недель	12 недель	24 недели	36 недель	48 недель
Вес в килограммах
Аланинаминотрансфераза
АЧН**
Гемоглобин
Тромбоциты
РНК ВГС*** качественный у пациентов с гепатитом С
РНК ВГС*** количественный у пациентов с гепатитом С			X		X	X	X	X
ДНК ВГВ*** количественный у пациентов с гепатитом В		X	X			X
Доза интерферона/ рибавирина	X
Нежелательные явления, повлекшие изменения стандартной дозы	X

     * указать причину окончания лечения

     ** абсолютное число нейтрофилов

     *** давность исследования не более чем за 3 месяца до начала лечения

     Примечание:  определение абсолютного числа нейтрофилов, тромбоцитов,

уровня  гемоглобина  необходимо  выполнять  не  более  чем за 2 недели до

начала  лечения,  через  2  и 4 недели от начала лечения, далее 1 раз в 4

недели.

Заместитель министра здравоохранения Красноярского края

Д.В.Попов