Приложение N 1. Заявление о заключении договора о компенсации расходов на оплату обучения по программе ординатуры

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к приказу министерства здравоохранения

Красноярского края

от 13.07.2017 N 75-н

                              Министру здравоохранения Красноярского края

                                      ___________________________________

                                      от ________________________________

                                       __________________________________

                            (фамилия, имя, отчество гражданина полностью)

                                      Паспорт серия ________ N __________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                                      (когда и кем выдан)

                                      Место проживания (пребывания)______

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                             Контактный телефон (адрес электронной почты)

                                            _____________________________

                                 Заявление

        о заключении договора о компенсации расходов на оплату обучения

                          по программе ординатуры

     В  соответствии  с  Законом Красноярского края от 08.06.2017 N 3-783

"О  компенсации  гражданам  расходов  на  оплату  обучения  по программам

ординатуры"  прошу  заключить  со  мной договор о компенсации расходов на

оплату обучения по программе ординатуры по специальности ________________

________________________________________________________________________.

                           (указать специальность)

     Договор об оказании платных образовательных услуг заключен с _______

_________________________________________________________________________

(указать наименование образовательной организации)

от __________________________________________ N _________________________

        (указать номер и дату заключения договора об оказании платных

                         образовательных услуг)

     Стоимость    обучения   в  ординатуре  в  соответствии  с  договором

составляет________________________ рублей в год.

Способ выплаты компенсации (отметить выбранный):

1. Через отделение федеральной почтовой связи по адресу: ________________

________________________________________________________________________.

2. Через российскую кредитную организацию на счет N _____________________

______________________________, открытый в _____________________________.

(указ                 ать наименование и реквизиты кредитной организации)

Уведомление о принятом решении прошу направить __________________________

_______________________________________________________________________ .

     (указать способ: посредством почтовой связи, электронной почты,

                                заберу лично)

     Настоящим    даю  министерству  здравоохранения  Красноярского  края

(660017  г.Красноярск,  ул.  Красной Армии, 3) согласие на обработку моих

персональных  данных,  включая  выполнение  действий  по  сбору,  записи,

систематизации,  накоплению, хранению, уточнению (обновлению, изменению),

извлечению,  обезличиванию,  блокированию,  удалению,  использованию моих

персональных  данных,  необходимых  для внесения в информационные системы

министерства  здравоохранения Красноярского края, передачи другим органам

и  организациям  в  целях  осуществления  контроля  за  прохождением мною

обучения   по  программе  ординатуры  и  выполнения  трудовых  функций  в

медицинской  организации,  подведомственной  министерству здравоохранения

Красноярского края и определенной названным министерством.

     Перечень  персональных  данных,  на  обработку  которых  мною дается

согласие:  фамилия,  имя,  отчество,  дата  рождения,  пол,  гражданство,

сведения  о документе, удостоверяющем личность, семейное положение, адрес

места  жительства  (пребывания), номер телефона, адрес электронной почты,

сведения    об   образовании,  о  дополнительной  подготовке,  об  итогах

промежуточной    аттестации,  о  договоре  о  предоставлении  компенсации

расходов  на  оплату обучения в ординатуре, о расчетном счете, открытом в

российской  кредитной  организации, необходимые для осуществления выплаты

компенсации.

     Настоящее  согласие  вступает  в  силу  с  момента  его подписания и

действует   до  полного  исполнения  мною  обязательств,  предусмотренных

договором   о  компенсации  расходов  на  оплату  обучения  по  программе

ординатуры.

     Согласие  может  быть отозвано мною в любое время на основании моего

письменного заявления.

Приложение:

1. ____________________________________________________________________ .

2. ____________________________________________________________________ .

3. ____________________________________________________________________ .

"_____" __________20 __ года _____________________________

                              подпись, расшифровка подписи