Приложение

Приложение

к постановлению Администрации города Норильска

от 18.07.2017 N 294

Приложение

к Порядку компенсации расходов

на оплату проезда к месту оказания специализированной

медицинской помощи и обратно женщинам,

проживающим на территории муниципального

образования город Норильск,

нуждающимся в специализированной

медицинской помощи в период беременности

и родов, утвержденному постановлением

Администрации города Норильска

от 29.01.2009 N 40

                                                    Начальнику Управления

                                                      социальной политики

                                           Администрации города Норильска

                                        _________________________________

                                       от _______________________________

                                        _________________________________

                                      Адрес проживания: _________________

                                       __________________________________

                                      Место работы: _____________________

                                       __________________________________

                               Заявление

     Прошу  Вас произвести компенсацию расходов на оплату проезда к месту

оказания    специализированной  медицинской  помощи  и  обратно  согласно

муниципальной  программе  "Социальная  поддержка  жителей  муниципального

образования город Норильск".

     Денежные средства прошу (нужное подчеркнуть):

1) перечислить на мой лицевой счет N ____________________________________

открытый в кредитной организации Российской Федерации ___________________

_________________________________________________________________________

2) выплатить через отделение связи ФГУП "Почта России" N ______________".

_______________/__________________________/

    (подпись)     (фамилия, инициалы)

     С  порядком  и  условиями  компенсации  расходов на оплату проезда к

месту    оказания    специализированной   медицинской  помощи  и  обратно

ознакомлен(а).

     Настоящим  заявлением  подтверждаю  свое  согласие на обработку моих

персональных  данных,  связанных  (необходимых  для обработки) с выплатой

мне компенсации, указанной в настоящем заявлении.

_____________                                     ______________

дата                                                           (подпись)

Дополнительная информация _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Ответ  о  принятом  решении,  о  назначении  или отказе в назначении

компенсации    расходов    на    оплату    проезда    к   месту  оказания

специализированной  медицинской  помощи  и  обратно,  прошу  направить по

адресу: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

"___" _______________ 20__          _______________/___________________/

                                       (подпись)    (фамилия, инициалы)

     Принял   специалист  Управления  социальной  политики  Администрации

города Норильска:

"___" _______________ 20__        _______________/___________________/

                                     (подпись)    (фамилия, инициалы)