Приложение. Добровольное информированное согласие гражданина, больного ВИЧ, на прохождение антиретровирусного лечения в амбулаторных условиях

Информация об изменениях:

Приложение изменено с 5 февраля 2018 г. - Приказ министерства здравоохранения Красноярского края от 18 января 2018 г. N 6-Н

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к Порядку отбора граждан,

больных ВИЧ, для прохождения

антиретровирусного лечения

(с изменениями от 18 января 2018 г.)

            Добровольное информированное согласие гражданина,

         больного ВИЧ, на прохождение антиретровирусного лечения

                         в амбулаторных условиях

     Я, ________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество (последнее - при  наличии) гражданина,

                                    больного ВИЧ)

__________ года    рождения,  настоящим  подтверждаю  свое   добровольное

информированное  согласие  на  прохождение  антиретровирусного  лечения в

амбулаторных  условиях  в  соответствии  с  назначениями и рекомендациями

лечащего        врача        и        (или)        врачебной     комиссии

_________________________________________________________________________

                     (наименование медицинской организации)

с применением следующих лекарственных препаратов:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Я подтверждаю, что мне разъяснены:

     мои  права  как  пациента,  предусмотренные  Федеральным  законом от

21.11.2011  N 323-ФЗ  "Об  основах  охраны  здоровья граждан в Российской

Федерации"  и Федеральным законом от 30.03.1995 N 38-ФЗ "О предупреждении

распространения    на    территории   Российской  Федерации  заболевания,

вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)";

     причины необходимости прохождения лечения;

     сущность   предоставляемого  мне  лечения,  в  том  числе:  действие

назначаемых  мне  лекарственных  препаратов,  их дозы, порядок, способы и

длительность   приема,  периодичность  и  сроки  прохождения  медицинских

осмотров и обследований;

     порядок  рассмотрения  споров, которые могут возникнуть между мною и

лечащим врачом и (или) медицинской организацией.

     Я  получил(а)  информационный  листок  для  больного  и  ознакомился

(лась)  с  ним.  Мне  сообщен контактный телефон, по которому я, в случае

необходимости,  могу  связаться  с  моим  лечащим  врачом  или лицом, его

замещающим.

     Я осведомлен(а) и понимаю, что назначаемое мне лечение:

     направлено  на подавление размножения вируса иммунодефицита человека

(ВИЧ-инфекции)  в  организме  и  на  предотвращение  развития связанных с

ВИЧ-инфекцией вторичных заболеваний;

     не  приведет  к полному излечению от ВИЧ-инфекции и не предотвращает

возможность заражения мною других лиц;

     в любой момент может быть прекращено по моему желанию.

     Я проинформирован(а), что:

     лечащий  врач,  врачебная  комиссия  медицинской  организации вправе

изменить  тактику  моего лечения при наличии медицинских показаний, в том

числе    назначать   мне  иные  лекарственные  препараты,  предварительно

разъяснив их действие, дозы, порядок, способы и длительность приема;

     назначаемые  мне  лекарственные препараты разрешены  в установленном

действующим    законодательством    порядке  к  применению  в  Российской

Федерации;

     назначаемые  мне  лекарственные  препараты  могут  вызывать побочные

реакции,  информация  о  которых  приведена  в  информационном листке для

больного, с которым я ознакомился(лась).

     Я обязуюсь:

     строго  и точно соблюдать тактику лечения, назначения и рекомендации

лечащего врача и (или) врачебной комиссии медицинской организации;

     своевременно   проходить  медицинские  осмотры  и  обследования  для

контроля  за лечением по установленному лечащим врачом графику, заполнять

предусмотренные для этого анкеты, сдавать анализы;

     принимать    назначенные    мне  лекарственные  препараты  строго  в

соответствии с предписанием лечащего врача;

     незамедлительно    информировать   лечащего  врача  о  невозможности

выполнения  мною  тактики  лечения  и  (или)  медицинского назначения или

рекомендации с указанием причин;

     сообщать   лечащему  врачу  обо  всех  нарушениях  назначенного  мне

лечения или прекращении его по каким-либо причинам;

     сообщать  лечащему  врачу  обо  всех  изменениях  в  состоянии моего

здоровья  во  время  лечения  и  делать  это  незамедлительно  (в течение

суток),  если  я  считаю, что эти изменения связаны с приемом назначенных

мне лекарственных препаратов;

     не  принимать,  не  посоветовавшись  с лечащим врачом, какие-либо не

назначенные  им лекарственные препараты (даже если они назначаются другим

врачом    для    приема   не  в  экстренном  порядке).  Если  прием  этих

лекарственных  препаратов  необходим (например, в экстренных случаях) - в

кратчайшие сроки сообщать об этом лечащему врачу.

Подпись гражданина:      ________________  /_____________________/

                               Дата         (расшифровка подписи)

Подпись лечащего врача:  ________________  /_____________________

                               Дата         (расшифровка подписи)