Приложение N 1. Заявление о предоставлении адресной материальной помощи в связи с трудной жизненной ситуацией

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к административному регламенту

муниципальной услуги

"Предоставление единовременной

адресной материальной помощи

гражданам, находящимся в трудной

жизненной ситуации"

                       Начальнику управления социальной защиты

                       населения администрации города Ачинска

                       от_________________________________________

                       проживающего по адресу:

                       __________________________________________

                       почтовый индекс, адрес

                       __________________________________________

                       Категория

                       __________________________________________

                       Контактный телефон:

                       __________________________________________

                          Заявление

     Прошу  Вас  предоставить  мне адресную материальную помощь в связи с

трудной жизненной ситуацией, вызванной

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     Материальную помощь прошу (нужное отметить):

     перечислить  на  мой  счет  (счет по вкладу / счет банковской карты)

N _______________________________________________________________________

     открытый в__________________________________________________________

     (указать наименование и реквизиты банка)

     выплатить через отделение федеральной почтовой связи N ____________;

     Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

     электронной почтой;

     на бумажном носителе.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого приложения на ______ листах.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган

социальной    защиты   населения,  необходимых  для  принятия  решения  о

предоставления муниципальной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден(а)  об  обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления муниципальной услуги.

     С    проверкой    органа  социальной  защиты  населения  подлинности

представленных  мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в

них сведений согласен(на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

муниципальной  услуги,  обязуюсь  своевременно сообщить органу социальной

защиты населения.

     Предупрежден(а),  что  денежные  средства,  излишне  выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

муниципальной  услуги,  подлежат  возмещению  добровольно  или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"______"___________________20____ года _________________________

                                         (подпись заявителя)

N ___________________________________

               рег. номер заявления

Принял документы

Специалист________________________________

                     (ФИО подпись)

Дата_________________________________________

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина _________________________________

Регистрационный номер заявления __________________________________

Документы в количестве _____ штук принял:

Дата _______ ФИО специалиста _______ подпись специалиста ______