Приложение. Заявление о поддержке благоустройства общественной территории

Информация об изменениях:

Приложение изменено с 29 сентября 2017 г. - Постановление Администрации ЗАТО г.Железногорск Красноярского края от 18 сентября 2017 г. N 1457

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к Порядку представления, рассмотрения и оценки

предложений граждан, организаций о включении

общественных территорий в муниципальную

программу "Формирование современной городской

среды на 2018-2022 годы"

(с изменениями от 18 сентября 2017 г.)

                                   Заявление

             о поддержке благоустройства общественной территории

Я _______________________________________________________________________

                 (ФИО гражданина/ руководителя организации)

_________________________________________________________________________

                   (контактные данные: адрес, телефон)

поддерживаю проект по благоустройству ___________________________________

                                       (указание наименования территории)

Готов(ы)  принять непосредственное участие в выполнении _________________

_________________________________________________________________________

                                (вид работ)

Готов оказать финансовую поддержку данного проекта по благоустройству в

размере _____________________________________________________ рублей.

____________              _______________

   Подпись                     Дата

Согласие на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

                             (Ф.И.О. полностью)

проживающий (ая) по адресу: Красноярский край, ЗАТО Железногорск, _______

_________________________________________________________________________

     с    целью    подготовки    и   реализации  муниципальной  программы

"Формирование  современной  городской  среды  на 2018-2022 годы", включая

размещение     персональных    данных    в    информационных    системах,

информационно-телекоммуникационных  сетях,  в  том  числе в сети Интернет

даю  согласие оператору - Администрации ЗАТО г.Железногорск (Красноярский

край,    г.Железногорск,   ул.  22  Партсъезда,  21)  на:  сбор,  запись,

систематизацию,   хранение,  уточнение  (обновление  данных,  изменение),

передачу,    использование,    извлечение,   обезличивание,  уничтожение,

накопление,  следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество, номер

телефона,  адрес  электронной почты, адрес места регистрации, адрес места

жительства  фактический,  в  соответствии  с  п.1, ч.1, ст.6 Федерального

закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О персональных  данных";  Федерального

закона  от  02.05.2006  N 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан

Российской    Федерации".    При    этом    соглашаюсь  исключительно  на

автоматизированную  и  не  автоматизированную обработку моих персональных

данных.

     Дата   начала  обработки  персональных  данных:  с  даты  подписания

согласия.

     Срок    или   условия  прекращения  обработки  персональных  данных:

завершение  реализации  муниципальной программы "Формирование современной

городской среды на 2018-2022 годы".

     Данное    Согласие    действует    до   достижения  целей  обработки

персональных    данных,    установленных   действующим  законодательством

Российской  Федерации.  Настоящее  разрешение может быть отозвано в любой

момент на основании моего заявления.

__________________ /____________________________/

      подпись           расшифровка Ф.И.О.

"___" ____________ 20__ г.