Приложение

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к постановлению Администрации города Дудинки

от 13.07.2017 N 47

                                        В Комиссию по подготовке проектов

                                              генерального плана и правил

                                             землепользования и застройки

                                       от _______________________________

                                              (Ф. И. О. физического лица,

                                        _________________________________

                                     место проживания, паспортные данные:

                                        _________________________________

                                         серия, номер, кем и когда выдан,

                                        _________________________________

                                     либо наименование юридического лица,

                                        _________________________________

                                           фактический/юридический адрес)

                                       в лице ___________________________

                                  (Ф. И. О. директора либо представителя)

                                       __________________________________

                                             (номер контактного телефона)

                                       __________________________________

                               (дата документа, проставляемая заявителем)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    предоставить    разрешение    на  условно  разрешенный  вид

использования земельного участка ______________________________________ ,

расположенного по адресу: ______________________________________________,

в территориальной зоне _________________________________________________,

с целью размещения __________________________________________

Приложения:

     1)  копия документа, удостоверяющего личность Заявителя, являющегося

физическим лицом, на __ л. в __ экз.;

     2)    копия    документа,    удостоверяющего    права   (полномочия)

представителя  физического  или  юридического  лица,  если  с  Заявлением

обращается представитель Заявителя, на __ л. в __ экз.;

     3)  выписка  из  Единого  государственного  реестра юридических лиц,

выданная  не  ранее  чем  за  один  месяц  до  даты подачи Заявления (для

юридических лиц), на __ л. в __ экз.;

     4)   выписка  из  Единого  государственного  реестра  индивидуальных

предпринимателей,  выданная  не  ранее  чем  за один месяц до даты подачи

Заявления (для индивидуальных предпринимателей), на __ л. в __ экз.;

     6)  кадастровый  паспорт (кадастровая выписка) земельного участка (в

случае    его   постановки  на  кадастровый  учет)  в  отношении  которых

запрашивается разрешение, на __ л. в __ экз.;

     7)    схема    планировочной    организации   земельного  участка  с

отображением   мест  размещения  существующих  и  проектируемых  объектов

капитального    строительства,    выполненная    в    масштабе  1:500  на

топографической  съемке, с приложением технико-экономического обоснования

проекта строительства на __ л. в __ экз.;

Всего приложений на ____л.

Фамилия (должность для юридических лиц)

М. П. _________________________________

                    (подпись)

     В    соответствии  с  требованиями  Федерального  закона  Российской

Федерации    от    27.07.2006   N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  даю

добровольное    согласие    оператору  -  Администрации  города  Дудинка,

юридический   адрес:  647000,  г.Дудинка,  ул.Советская,  д.35  (далее  -

Оператор)  на  обработку  моих  персональных данных (далее - ПДн) с целью

осуществления  возложенных  на Оператора задач и функций. Согласие дается

Оператору    только   для  обработки  ПДн,  содержащихся  в  заявлении  и

приложениях к заявлению.

     Мои    персональные   данные,  в  отношении  которых  дается  данное

согласие,  включают:  фамилию,  имя, отчество; год, месяц, дату рождения;

место    рождения;  номер,  серию  и  дату  выдачи  основного  документа,

удостоверяющего  личность;  сведения  о  семейном  положении,  сведения о

регистрации по месту жительства или пребывания; контактный телефон.

     Оператор  вправе  обрабатывать  мои  ПДн  посредством  внесения их в

электронные  базы  данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы.

Я  не возражаю против обмена (прием, передача) моими ПДн между Оператором

и    третьими    лицами   в  соответствии  с  заключенными  договорами  и

соглашениями,  в целях соблюдения моих законных прав и интересов, а также

для    реализаций    полномочий    Оператора.   Срок  хранения  моих  ПДн

соответствует  сроку  хранения,  согласно  перечню типовых управленческих

архивных    документов,  образующихся  в  процессе  деятельности  органов

местного  самоуправления  с указанием сроков хранения. Настоящее согласие

действует  со  дня  его  подписания  до  дня  отзыва  в письменной форме.

Настоящее согласие вступает в законную силу в день его подписания.

     Настоящее  согласие  может  быть  отозвано мною в письменной форме в

любое  время  по моему усмотрению. Также подтверждаю, что ознакомлен(а) с

положениями  ФЗ  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и

обязанности в области защиты ПДн мне разъяснены".

"__" ____________ 20__ г.               ___________________________

                                             (подпись, Ф. И. О.)