Приложение

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к постановлению Администрации

города Дудинки

от 25.07.2017 N 49

                             В Комиссию по подготовке проектов

                             генерального плана и правил

                             землепользования и застройки

                             ____________________________________

                            (Ф. И. О. физического лица, место проживания,

                             ____________________________________

                             паспортные данные: серия, номер, кем и когда

                             ____________________________________

                             выдан, либо наименование юридического лица,

                             ____________________________________

                             фактический/юридический адрес)

                             в лице ______________________________

                            (Ф. И. О. директора либо представителя)

                             ____________________________________

                            (номер контактного телефона)

                             ____________________________________

                            (дата документа, проставляемая заявителем)

                                 Заявление

  о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров

           разрешенного строительства (или: реконструкции)

               объектов капитального строительства

     ____________________________________________________________________

     (Ф. И. О. / Наименование юридического лица)

     является ___________________________________________________________

     (собственником/арендатором/иным правообладателем)

     земельного        участка,        расположенного       по    адресу:

________________________________________________________________________,

     что подтверждается ________________________.

     Размер    указанного    земельного    участка  меньше  установленных

градостроительным регламентом ___________________________________________

                                  (название муниципального образования)

от ___________________ г. N ______

     минимальных размеров земельных участков.

     На  основании  изложенного  и  руководствуясь частями 1, 3 статьи 40

Градостроительного   кодекса  Российской  Федерации,  прошу  предоставить

разрешение    на    отклонение   от  предельных  параметров  разрешенного

строительства  (или: реконструкции) объекта капитального строительства на

земельном          участке,        расположенном        по        адресу:

___________________________________________ в части:

     1.  Предельные  (минимальные и (или) максимальные) размеры земельных

участков, в том числе их площадь - _____________________________________

     2.   Минимальные  отступы  от  границ  земельных  участков  в  целях

определения    мест    допустимого   размещения  зданий  (или:  строений,

сооружений),  за  пределами  которых запрещено строительство зданий (или:

строений, сооружений) - _________________________________________________

     3.  Предельное  количество  этажей  (или:  предельная высота) зданий

(или: строений, сооружений) - _____________

     ___________________________________________________________________

     4.  Максимальный  процент  застройки  в границах земельного участка,

определяемый  как отношение суммарной площади земельного участка, которая

может    быть    застроена,    ко    всей    площади  земельного  участка

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

     5. Иные показатели ________________________________________________

     "__" __________________ ___ г.

     Правообладатель:

     ______________________ / _______________/

     (подпись)                      (Ф.И.О.)

     (М.П.)

     В    соответствии  с  требованиями  Федерального  закона  Российской

Федерации    от    27.07.2006    N 152-ФЗ  "О персональных  данных",  даю

добровольное    согласие    оператору  -  Администрации  города  Дудинки,

юридический   адрес:  647000,  г.Дудинка,  ул.Советская,  д.35  (далее  -

Оператор)  на  обработку  моих  персональных данных (далее - ПДн) с целью

осуществления  возложенных  на Оператора задач и функций. Согласие дается

Оператору    только   для  обработки  ПДн,  содержащихся  в  заявлении  и

приложениях к заявлению.

     Мои    персональные   данные,  в  отношении  которых  дается  данное

согласие,  включают:  фамилию,  имя, отчество; год, месяц, дату рождения;

место    рождения;  номер,  серию  и  дату  выдачи  основного  документа,

удостоверяющего  личность;  сведения  о  семейном  положении,  сведения о

регистрации по месту жительства или пребывания; контактный телефон.

     Оператор  вправе  обрабатывать  мои  ПДн  посредством  внесения их в

электронные  базы  данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы.

Я  не возражаю против обмена (прием, передача) моими ПДн между Оператором

и    третьими    лицами   в  соответствии  с  заключенными  договорами  и

соглашениями,  в целях соблюдения моих законных прав и интересов, а также

для    реализаций    полномочий    Оператора.   Срок  хранения  моих  ПДн

соответствует  сроку  хранения,  согласно  перечню типовых управленческих

архивных    документов,  образующихся  в  процессе  деятельности  органов

местного  самоуправления  с указанием сроков хранения. Настоящее согласие

действует  со  дня  его  подписания  до  дня  отзыва  в письменной форме.

Настоящее согласие вступает в законную силу в день его подписания.

     Настоящее  согласие  может  быть  отозвано мною в письменной форме в

любое  время  по моему усмотрению. Также подтверждаю, что ознакомлен(а) с

положениями  ФЗ  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и

обязанности в области защиты ПДн мне разъяснены".

______________________ / _______________/

(подпись)                    (Ф.И.О.)