Приложение N 2

Приложение N 2

к постановлению

Администрации города Норильска

от 09.08.2017 N 318

Приложение N 2

к Порядку предоставления финансовой

поддержки субъектам малого и среднего

предпринимательства, утвержденному

постановлением Администрации

города Норильска от 17.01.2014 N 14

            Справка об имущественном и финансовом состоянии

          __________________________________________________

          (полное наименование субъекта предпринимательства)

     1. Сведения об имуществе субъекта предпринимательства (тыс. рублей):

Наименование	Остаточная стоимость на отчетную дату
	Отчетный год (факт)	На последнюю отчетную дату _____________ (указать)
Всего

     2.    Показатели    финансово-хозяйственной   деятельности  субъекта

предпринимательства:

Наименование показателя	Наименование подтверждающего документа, формула расчета	Ед. изм.	Значение показателя за предыдущий год (факт)	Значение показателя за текущий год (план)
Доход (выручка)	Отчет о финансовых результатах, строка "Выручка" или налоговая декларация по налогу, уплачиваемому в связи с применением упрощенной системы налогообложения, строка "Сумма полученных доходов за налоговый период" или налоговая декларация по налогу на доходы физических лиц (форма 3-НДФЛ), строка "Общая сумма дохода" или книга доходов-расходов	тыс.руб.
Среднесписочная численность (далее - ССЧ)	Сведения о ССЧ (форма по КНД 1110018, предоставляемая в ИФНС)	чел.
Фонд оплаты труда работников (далее - ФОТ)	За период до 01.01.2017 - форма РСВ-1 ПФР, сумма строк "База для начисления страховых взносов на обязательное медицинское страхование" и "Суммы выплат и иных вознаграждений, превышающие предельную величину базы для начисления страховых взносов" по каждому тарифу. С 01.01.2017 - форма Расчет по страховым взносам, строка "Сумма выплат и иных вознаграждений, исчисленных в пользу физических лиц" (форма по КНД 1151111, предоставляемая в ИФНС)	тыс.руб.
Среднемесячная заработная плата на одного работника	За период до 01.01.2017 - ФОТ / (ССЧ из формы РСВ-1 ПФР*12 месяцев). С 01.01.2017 - ФОТ / (Количество застрахованных лиц (всего) из формы Расчет по страховым взносам*12 месяцев)	руб.
Создание новых рабочих мест	Расчетный показатель: ССЧ ИФНС за отчетный год - ССЧ ИФНС за год, предшествующий отчетному году	ед.
Режим налогообложения
Объем налогов (кроме НДС) в бюджеты всех уровней и страховых взносов, всего		тыс.руб.
в том числе:
НДФЛ	Документы, подтверждающие сумму фактически уплаченных налогов в бюджеты всех уровней в период с 1 января по 31 декабря года, предшествующего году обращения за субсидией (выписки операций по расчету с бюджетом, акт совместной сверки по налогам, сборам, взносам с налоговым органом или его копию, полученную посредством электронного документооборота, банковская выписка из лицевого счета, выписки из системы "Клиент-банк", платежные поручения, квитанции об уплате)	тыс.руб.
Налог на имущество		тыс.руб.
ЕНВД		тыс.руб.
УСН		тыс.руб.
Патент		тыс.руб.
Налог на прибыль		тыс.руб.
Транспортный налог		тыс.руб.
Страховые взносы в ПФР	За период до 01.01.2017 - форма РСВ-1 ПФР, платежные поручения, квитанции об уплате. С 01.01.2017 - форма Расчет по страховым взносам, платежные поручения, квитанции об уплате	тыс.руб.
Страховые взносы в ФСС	Форма 4-ФСС, платежные поручения, квитанции об уплате	тыс.руб.

Руководитель организации/

индивидуальный предприниматель

(представитель по доверенности)     ___________/_______________________/

                                     (подпись)   (расшифровка подписи)

М.П. (при наличии печати)

Главный бухгалтер                 ___________/_______________________/

                                   (подпись)    (расшифровка подписи)

Дата