Приложение N 1. Заявление о предоставлении компенсации расходов на оплату найма жилых помещений

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Порядку назначения, выплаты, приостановления,

возобновления и прекращения предоставления

компенсации расходов на оплату найма жилых

помещений медицинским работникам

                                   Руководителю медицинской организации

                                   ______________________________________

                                   (наименование медицинской организации)

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                              (ФИО заявителя)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                          (должность, место работы)

                                   Паспорт _____________________________,

                                                  (серия, номер)

                                   выданный _____________________________

                                                      (кем, когда)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   место жительства (регистрации):

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   телефон: _____________________________

                              Заявление

             о предоставлении компенсации расходов 

                на оплату найма жилых помещений

     В  соответствии  с  Законом Красноярского края от 29.06.2017 N 3-802

"О  компенсации  расходов  на  оплату  найма  жилых помещений медицинским

работникам"  (далее  -  Закон  края)  прошу  предоставить мне компенсацию

расходов   на  оплату  найма  жилого  помещения  (далее  -  компенсация),

расположенного по адресу:

_________________________________________________________________________

     Выплату компенсации прошу производить через (указать):

отделение федеральной почтовой связи: ___________________________________

                                            (указать почтовый адрес)

российскую кредитную организацию: _______________________________________

                                         (указать реквизиты счета)

     Члены семьи (при наличии):

супруга (супруг) _______________________________________________________,

                                   (ФИО, дата рождения)

паспорт ______________, выданный _________________ "___" __________ года,

дети:

________________________________________________________________________,

                          (ФИО, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) _________________, выданный __________

_____________________________________________ "___" __________ ____ года,

________________________________________________________________________,

                          (ФИО, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) _________________, выданный __________

_____________________________________________ "___" __________ ____ года,

родители гражданина:

________________________________________________________________________,

                          (ФИО, дата рождения)

паспорт ______________, выданный _________________ "___" __________ года,

________________________________________________________________________,

                          (ФИО, дата рождения)

паспорт ______________, выданный _________________ "___" __________ года,

родители супруга (супруги):

________________________________________________________________________,

                          (ФИО, дата рождения)

паспорт ______________, выданный _________________ "___" __________ года,

________________________________________________________________________,

                          (ФИО, дата рождения)

паспорт ______________, выданный _________________ "___" __________ года.

     В  соответствии  с  Законом  края  супруг (супруга) имеет (не имеет)

право на получение компенсации.

     Уведомление  о принятом решении о предоставлении компенсации (отказе

в  предоставлении  компенсации), а также о приостановлении, возобновлении

и прекращении предоставления компенсации прошу направить (указать):

     1)    на    бумажном   носителе  почтовым  отправлением  по  адресу:

_________________________________________________________________________

     2) по электронной почте ____________________________________________

     С  условиями, порядком назначения и выплаты компенсации, основаниями

и  порядком  приостановления,  возобновления  предоставления компенсации,

основаниями  и  порядком  прекращения предоставления компенсации в рамках

Закона края ознакомлен и обязуюсь их соблюдать.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     n) _________________________________________________________________

__________  ____________________  _________________________________

  (дата)         (подпись)              (расшифровка подписи)