Приложение N 2. Заявление о предоставлении компенсации стоимости проезда беременным женщинам

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Административному регламенту предоставления органами

местного самоуправления по переданным полномочиям

государственной услуги по назначению и выплате компенсации

стоимости проезда к месту проведения медицинских консультаций,

обследования, лечения, пренатальной (дородовой)

диагностики нарушений развития ребенка,

родоразрешения беременных женщин и обратно

                                    Руководителю органа социальной защиты

                                    населения администрации района/города

                                    _____________________________________

                                    от __________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                                (Ф.И.О. полностью)

                                             проживающего (ей) по адресу:

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                         (указать почтовый индекс и адрес

                                         регистрации по месту жительства)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    Контактный телефон __________________

                                    E-mail: _____________________________

                                   Заявление

                        о предоставлении компенсации

                   стоимости проезда беременным женщинам

Прошу назначить мне компенсацию стоимости проезда.

Компенсацию стоимости проезда прошу:

1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N _______________________________________________________________________

открытый в ______________________________________________________________

                          (наименование кредитной организации)

2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N _______________

К заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого приложения на ______ листах.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган

социальной    защиты   населения,  необходимых  для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден  (а) об обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С    проверкой    органа  социальной  защиты  населения  подлинности

представленных  мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в

них сведений согласен (на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги, обязуюсь своевременно сообщить органу социальной

защиты населения.

     Предупрежден  (а),  что  денежные  средства, излишне выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

ФИО заявителя    Подпись     Дата

_________________________________________________________________________

Принял документы

Дата    Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

(линия отрыва)

Расписка о принятии документов

Заявление и документы:

Принял (а) ______________________________________________________________

(наименование должности лица, принявшего документы, подпись, дата)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ______________________________________

Регистрационный номер заявления _______________________________________

Документы в количестве ________ штук принял:

Дата ______ ФИО специалиста ________________ подпись специалиста ______