Приложение N 1. Заявление о предоставлении социальной выплаты на обустройство гражданам, изъявившим желание переехать на постоянное место жительства в сельскую местность и заключившим трудовой договор с сельскохозяйственным товаропроизводителем, вновь созданным сельскохозяйственным товаропроизводителем

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Порядку и условиям предоставления социальных выплат

на обустройство гражданам, изъявившим желание переехать

на постоянное место жительства в сельскую местность и

заключившим трудовой договор с сельскохозяйственным

товаропроизводителем, вновь созданным сельскохозяйственным

товаропроизводителем, порядку их возврата в случае нарушения

условий, установленных при их предоставлении, в том числе

перечню, формам и срокам представления документов,

необходимых для получения указанных социальных выплат

                         В министерство сельского

                        хозяйства Красноярского края

                              Заявление

    о предоставлении социальной выплаты на обустройство гражданам,

                          изъявившим желание

     переехать на постоянное место жительства в сельскую местность 

                             и заключившим трудовой

    договор с сельскохозяйственным товаропроизводителем, вновь созданным

                  сельскохозяйственным товаропроизводителем

1. Гражданин ____________________________________________________________

                                        (ФИО)

_________________________________________________________________________

имеющий документ, удостоверяющий личность: ______________________________

                                               (наименование документа)

реквизиты документа: __________________________, выданный _______________

_________________________________________________________________________

                        (кем и когда выдан)

зарегистрированный по адресу: ___________________________________________

       (адрес места жительства или места пребывания в сельской местности)

_________________________________________________________________________

проживающий по указанному адресу в качестве _____________________________

                                          (собственника жилого помещения)

или на основании: _______________________________________________________

     договора    найма    (поднайма)  жилого  помещения,  договора  найма

специализированного жилого

     помещения,    договора    аренды    жилого    помещения,    договора

безвозмездного пользования жилым

     помещением,   иного  основания,  предусмотренного  законодательством

Российской Федерации

     (далее - правоустанавливающий документ))

__________________________________________________________________________

(реквизиты и сроки действия правоустанавливающего документа)

     2.  Прошу  предоставить  мне  социальную выплату на обустройство как

гражданину,  изъявившему желание переехать на постоянное место жительства

в сельскую местность и заключившему трудовой договор с __________________

_________________________________________________________________________

(наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя, вновь созданного

                     сельскохозяйственного товаропроизводителя)

_________________________________________________________________________

 (далее - социальная выплата).

     3.  Уведомление  об  отказе  в  приеме  к  рассмотрению  документов,

представленных    в    электронной    форме,    по  результатам  проверки

действительности    усиленной    квалифицированной   электронной  подписи

направить по адресу электронной почты ___________________________________

_____________________________________________________.

(заполняется в случае представления документов в электронной форме)

     4.  В  случае принятия решения об отказе в предоставлении социальной

выплаты  уведомление  об отказе в предоставлении социальной выплаты прошу

(нужное отметить знаком - V, с указанием реквизитов):

 направить по почтовому адресу: ________________________________________

 направить по адресу электронной почты _________________________________

 вручить лично.

     5.  В  соответствии  с  пунктом  1  статьи 9 Федерального закона  от

27.07.2006    N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  предоставляю  согласие

оператору:    министерству    сельского    хозяйства  Красноярского  края

(юридический  адрес:  660009,  г.Красноярск,  ул.  Ленина,  д.  125)  на

автоматизированную,  а  также  без  использования  средств  автоматизации

обработку  моих  персональных  данных, указанных в настоящем заявлении  и

приложенных    к    нему  документах,  а  именно:  сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение персональных данных.

     Цель    обработки   персональных  данных:  оказание  государственной

поддержи в виде предоставления социальной выплаты.

     Обработку    персональных   данных  разрешаю  с  момента  подписания

настоящего заявления до дня отзыва в письменной форме.

"_____" ___________ 20__ г.       ____________________ _________________

                                   (подпись гражданина)     (ФИО)

Телефон: _____________

Адрес электронной почты: _______________