Приложение

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к постановлению Администрации

города Дудинки

от 03.10.2017 N 77

                                     Главе города Дудинки

                                     ________________________________

                                     от _____________________________

                                     фамилия, имя, отчество

                                     проживающего по адресу: ________

                                     ________________________________

                                     ________________________________

                              Заявление

            о признании нуждающим(ей)ся в жилых помещениях

                    для участия в целевых программах

     1.  Прошу  признать  меня  с  семьей  из _____ человек, в том числе,

члены  семьи  (с  указанием  фамилии,  имени,  отчества,  даты рождения и

отношения к заявителю):

     1) _________________________________________________________________

     2) _________________________________________________________________

     3) _________________________________________________________________

     4) _________________________________________________________________

     5) _________________________________________________________________

     нуждаюшим(ей)ся в жилых помещениях для участия в целевой программе

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Гражданско-правовых  сделок  с  жилыми помещениями за последние пять

лет    я  и  члены  моей  семьи  не  производили  /  производили  (нужное

подчеркнуть):

     Если производили, то какие именно: _________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Я  и  члены  моей  семьи  даем  согласие  на  проверку  указанных  в

заявлении  сведений  и  на  запрос необходимых для рассмотрения заявления

документов.

     Обязуемся:

     При  изменениях  состава  семьи,  места  жительства и других данных,

влияющих  на  право  гражданина  быть  признанным нуждающим(ей)ся в жилых

помещениях  для  участия  в  целевых программах, в течение трех месяцев с

момента  таких  изменений,  представить в орган, осуществляющий признание

нуждающим(ей)ся  в  жилых  помещениях  для  участия в целевых программах,

документы, подтверждающие произошедшие изменения.

     3. К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

     2) _________________________________________________________________

     3) _________________________________________________________________

     4) _________________________________________________________________

     5) _________________________________________________________________

     6) _________________________________________________________________

     7) _________________________________________________________________

     8) _________________________________________________________________

     9) _________________________________________________________________

     10) ________________________________________________________________

     11) ________________________________________________________________

     12) ________________________________________________________________

     13) ________________________________________________________________

     14) ________________________________________________________________

     "___" ____________ 20__ г.

     (дата подачи заявления)

     Подписи заявителя и совершеннолетних членов его семьи:

     1) _________________________________________________________________

     2) _________________________________________________________________

     3) _________________________________________________________________

     4) _________________________________________________________________

     5) _________________________________________________________________

     Согласен(на)  на  обработку  персональных  данных  в  соответствии с

требованиями  Федерального  закона  Российской  Федерации  от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных (Ф.И.О., подпись, дата):

     1) _________________________________________________________________

     2) _________________________________________________________________

     3) _________________________________________________________________

     4) _________________________________________________________________

     Мои    персональные   данные,  в  отношении  которых  дается  данное

согласие,  включают:  фамилию,  имя, отчество; год, месяц, дату рождения;

место    рождения;  номер,  серию  и  дату  выдачи  основного  документа,

удостоверяющего  личность;  сведения  о  семейном  положении,  сведения о

регистрации по месту жительства или пребывания; контактный телефон

     Настоящее  согласие  может  быть  отозвано мною в письменной форме в

любое  время  по моему усмотрению. Также подтверждаю, что ознакомлен(а) с

положениями  ФЗ  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и

обязанности в области защиты ПДн мне разъяснены.