Приложение

Приложение

к постановлению Администрации

города Норильска

от 21.03.2014 N 145

Приложение

к Порядку компенсации расходов на оплату

проезда к месту консультации и (или) лечения

и обратно работникам учреждений и организаций,

финансируемых за счет средств местного бюджета,

и членам их семей, в целях оказания им

медицинской помощи за пределами муниципального

образования город Норильск, утвержденному

постановлением Администрации города Норильска

от 29.01.2009 N 42

                                     Начальнику Управления социальной

                                        политики Администрации города

                                                            Норильска

                                   __________________________________

                                   от _______________________________

                                   __________________________________

                                 (Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)

                                   телефон __________________________

                               Заявление

                о предоставлении компенсации расходов

                на оплату проезда к месту консультации

     и (или) лечения и обратно работникам учреждений и организаций,

            финансируемых за счет средств местного бюджета,

       и членам их семей в целях оказания им медицинской помощи 

        за пределами муниципального образования город Норильск

     Прошу  предоставить  мне  компенсацию  расходов  на оплату проезда к

месту консультации и (или) лечения и обратно.

     Компенсацию расходов на оплату проезда прошу:

     1. Перечислить на    мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N _______________________________________________________________________

     открытый в _________________________________________________________

                          (наименование кредитной организации)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого приложения на _____ листах.

     На обработку моих персональных данных согласен (на).

     _____________        ______________

         дата                подпись

Ф.И.О. заявителя    подпись     дата

____________________________________

Принял документы

Дата     ФИО специалиста    подпись специалиста

---------------------------------------------------------------------------

                            Линия отрыва

                     Расписка о принятии документов

     Заявление и документы:

     принял(а) _________________________________________________________

  (наименование должности лица, принявшего документы, ФИО, подпись, дата)