Приложение N 1. Заявление с просьбой о выдаче разрешения (ордера) на производство работ

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту по предоставлению

муниципальной услуги "Выдача разрешения (ордера)

на право производства земляных и монтажных работ

на территории муниципального образования

город Сосновоборск"

                             Начальнику отдела капитального строительства

                          и жилищно-коммунального хозяйства администрации

                               города Сосновоборска От (Ф.И.О. заявителя)

                             ____________________________________________

                                                           Почтовый адрес

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                                     Юридический адрес (для организаций):

                            _____________________________________________

                              ___________________________________________

                            Тел.: _______________________________________

                                   Должность заявителя (для организаций):

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                                    Банковские реквизиты (для организаций

                                      и индивидуальных предпринимателей):

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                                 Заявление

                         N ________от __________

     Прошу    предоставить   разрешение  (ордер)  на  право  производства

земляных    и    монтажных  работ  /  на  аварийное  вскрытие  инженерных

коммуникаций на территории муниципального образования город Сосновоборск

_________________________________________________________________________

                 (назначение и местоположение объекта)

в соответствии с согласованным проектом.

Характер работ: _________________________________________________________

Начало проведения работ: "__" ____________20__ г.

     Окончание  проведения работ (с работами по восстановлению разрушений

и по благоустройству): "__" ____________20__ г.

Ответственный за производство работ по ордеру:

ФИО: ____________________________________________________________________

Паспортные данные: ______________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись заявителя _______________/__________________ /

фамилия, инициалы

______________________

Дата

     Настоящим  даю  согласие  в  соответствии  со статьей 9 Федерального

закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  на обработку

указанных  в заявлении персональных данных, включая сбор, систематизацию,

накопление,  автоматизированный  запрос,  обезличивание,  блокирование  и

уничтожение.

     Согласие  на  обработку персональных данных действует до даты отзыва

мною  путем  направления в администрацию города Сосновоборска письменного

обращения об указанном отзыве в произвольной форме.

Дата "__" ____________20__ г. Подпись _____________________