Приложение 1

Приложение 1

к постановлению Администрации

города Норильска

от 07.11.2017 N 498

Приложение 1

к Порядку оказания материальной

помощи многодетным семьям,

утвержденному постановлением

Администрации города Норильска

от 18.11.2008 N 2111

                          Начальнику Управления социальной

                          политики Администрации города Норильска

                          _______________________________________

                          от ____________________________________

                          ______________________________________,

                          являющегося ___________________________

                         (указать категорию гражданина)

                          адрес проживания (регистрации) ________

                          _______________________________________

                         телефон ________________________________

                            Заявление

     Прошу оказать мне материальную помощь на ___________________________

     ____________________________________________________________________

     Причитающиеся   денежные  средства  прошу  перечислить  в  кредитную

организацию    Российской   Федерации  _________________________  на  мой

лицевой счет N __________________________________________________________

Виды дохода за 3 месяца, предшествующих месяцу обращения	Сумма дохода за 3 месяца (руб.)	Название и адрес организации, где получены доходы
1. От трудовой деятельности
2. Пенсии, пособия, стипендии
3. От предпринимательской деятельности
4. Полученные алименты
5. Иные виды полученных доходов

     Общая  сумма  фактического  дохода  семьи  за 3 месяца: ____________

рублей.

     Среднедушевой   доход  семьи  составляет:  _________________________

рублей.

     Сообщаю  сведения  о рождении детей (заполняется заявителем в случае

непредоставления  свидетельств о рождении детей, выданных органами записи

актов гражданского состояния Российской Федерации):

N	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) ребенка	Дата рождения	Место рождения
1.
2.
3.
4.
5.

     Сообщаю,  что по договорам, заключенным в соответствии с гражданским

законодательством    Российской  Федерации,  не  работаю,  индивидуальным

предпринимателем, адвокатом, нотариусом не являюсь.

     _______________/___________________/

     (подпись)       (фамилия, инициалы)

     Я  и  члены  моей  семьи  иных  доходов,  кроме  указанных  в данном

заявлении, не имеют.

     С порядком и условиями оказания материальной помощи ознакомлен (а).

     Дополнительная информация __________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Достоверность    и    полноту  сведений,  указанных  в  заявлении  и

приложенных к нему документах, подтверждаю.

     К заявлению приложены следующие документы:

     1. _____________________________

     2. _____________________________

     3. _____________________________

     "___"  _____________ 20__      _______________/___________________/

                                     (подпись)    (фамилия, инициалы)

     Принял   специалист  Управления  социальной  политики  Администрации

города Норильска:

     "___"  _____________ 20__      _______________/___________________/

                                       (подпись)   (фамилия, инициалы)