Приложение 1

Приложение 1

к постановлению Администрации

города Норильска

от 07.11.2017 N 500

Приложение 1

к Порядку оказания материальной

помощи для оплаты расходов,

связанных с началом учебного года,

учебным процессом и школьными

выпускными мероприятиями,

утвержденному постановлением

Администрации города Норильска

от 22.01.2010 N 08

                              Начальнику Управления

                              социальной политики Администрации

                              города Норильска

                              __________________________________

                              от _______________________________

                              __________________________________

                              адрес проживания: ________________

                              __________________________________

                          Заявление

     Прошу  оказать материальную помощь на _____________________________,

     в  соответствии  с  муниципальной  программой  "Социальная поддержка

жителей муниципального образования город Норильск".

     Причитающиеся   денежные  средства  прошу  перечислить  в  кредитную

организацию   Российской  Федерации  ___________________________  на  мой

лицевой

     счет N ____________________________________________________________.

Виды дохода за 3 месяца, предшествующих месяцу обращения	Сумма дохода за 3 месяца (руб.)	Название и адрес организации, где получены доходы
1. От трудовой деятельности
2. Пенсии, пособия, стипендии
3. От предпринимательской деятельности
4. Полученные алименты
5. Иные виды полученных доходов

     Общая  сумма  фактического  дохода  семьи  за 3 месяца: ____________

рублей.

     Среднедушевой    доход  семьи  составляет  (величина  среднедушевого

дохода  определяется  делением  общей  суммы  дохода  семьи  за расчетный

период        на        3        и       на    число    членов    семьи):

___________________________________________ рублей.

     Сообщаю  сведения  о рождении детей (заполняется заявителем в случае

непредоставления  свидетельств о рождении детей, выданных органами записи

актов гражданского состояния Российской Федерации):

N	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) ребенка	Дата рождения	Место рождения
1.
2.
3.
4.
5.

     Сообщаю,  что по договорам, заключенным в соответствии с гражданским

законодательством    Российской  Федерации,  не  работаю,  индивидуальным

предпринимателем, адвокатом, нотариусом не являюсь.

     _______________/___________________/

     (подпись)       (фамилия, инициалы)

     Я,   члены  моей  семьи  иных  доходов,  кроме  указанных  в  данном

заявлении, не имеют.

     С порядком и условиями оказания материальной помощи ознакомлен (а).

     Дополнительная информация __________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Достоверность    и    полноту  сведений,  указанных  в  заявлении  и

приложенных

     к нему документах, подтверждаю.

     К заявлению приложены следующие документы:

     1. ____________________________________________

     2. ____________________________________________

     3. ____________________________________________

     "___"_______________ 20 __   _______________/___________________/

                                   (подпись)       (фамилия, инициалы)

     Принял   специалист  Управления  социальной  политики  Администрации

города Норильска:

     "___"_______________ 20 __   _______________/___________________/

                                    (подпись)      (фамилия, инициалы)