Приложение. Заявление о проведении массового мероприятия

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к Положению о порядке организации

и проведения массовых мероприятий

на территории муниципального

образования город Минусинск

                             Главе города Минусинска

                             ____________________________

                             от _________________________

                            (для юр. лиц - наименование, для физ. лиц,

                             ____________________________

                             индивидуальных предпринимателей - ф.и.о.)

                             Заявление

               о проведении массового мероприятия

     1. Вид мероприятия _________________________________________________

     2.  Организатор  массового  мероприятия  и  лицо,  ответственное  за

проведение  массового  мероприятия ______________________________________

     (для юр. лиц - наименование,

     ____________________________________________________________________

     ф.и.о.    руководителя    и   ответственного  лица;  для  физ.  лиц,

индивидуальных предпринимателей - ф.и.о.)

     3.  Юридический (фактический), почтовый адрес ______________________

     ____________________________________________________________________

     4. Контактные телефоны _____________________________________________

     5. Место проведения массового мероприятия __________________________

     6.  Дата  проведения, время начала и окончания массового мероприятия

_________________________________________________________________________

     7.    Предполагаемое  количество  участников  массового  мероприятия

_________________________________________________________________________

     8. Форма обеспечения на мероприятии:

     общественной        безопасности       и    общественного    порядка

_________________________________________________________________________

     организации медицинской помощи _____________________________________

     уборки территории __________________________________________________

     пожарной безопасности (при необходимости) __________________________

     технических средств информирования участников ______________________

     9.  Применение  пиротехнических  изделий  (указать: используются, не

используются) ___________________________________________________________

     10.  Применение  беспилотных  воздушных средств (цель использования,

характеристики, паспорт)

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     11.  Лицо,  ответственное  за соблюдение общественной безопасности и

общественного  порядка,  обеспечение  медицинской  помощи  при проведении

массового мероприятия ___________________________________________________

     12. Положение о мероприятии ________________________________________

     13. Сценарий мероприятия ___________________________________________

     14. Перечень приложений ____________________________________________

     _______________ ______________________

     подпись          расшифровка подписи

     ______________________________

      дата

     Для   организатора  массового  мероприятия,  являющегося  физическим

лицом,  лица,  ответственного  за  соблюдение общественной безопасности и

общественного  порядка,  обеспечение  медицинской  помощи  при проведении

массового  мероприятия,  являющегося физическим лицом (в случае, если они

являются разными физическими лицами):

     Даю    свое    согласие  Администрации  города  Минусинска  (662600,

г.Минусинск,  ул.Гоголя,  68)  на  обработку и использование персональных

данных,  указанных  в  настоящем  уведомлении  в  порядке  и на условиях,

определенных  Федеральным  законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных"

     __________________ ___________________________

     подпись               расшифровка подписи