Приложение. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной компенсации взамен бесплатного горячего завтрака и горячего обеда

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к Порядку обращения за получением денежной компенсации

взамен горячего завтрака и горячего обеда обучающимся

с ограниченными возможностями здоровья в муниципальных

общеобразовательных учреждениях подведомственных

управлению образования администрации города Минусинска,

по имеющим государственную аккредитацию основным

общеобразовательным программам, осваивающим

основные общеобразовательные программы на дому

                                      Руководителю управления образования

                                          администрации города Минусинска

                                                             Н.В.Фроловой

                                 ________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество обучающегося

                                 ________________________________________

                         в случае приобретения им полной дееспособности /

                                 ________________________________________

                        родителя (законного представителя) обучающегося /

                                 ________________________________________

                                          представителя по доверенности)

                                  Заявление

          о предоставлении ежемесячной денежной компенсации взамен

               бесплатного горячего завтрака и горячего обеда

1. Сведения об обучающемся: ____________________________________________,

                               (фамилия, имя, отчество обучающегося)

_________________________________________________________________________

                           (дата рождения)

_________________________________________________________________________

          (почтовый адрес места жительства, номер телефона)

_________________________________________________________________________

       (наименование документа, удостоверяющего личность, серия и

                            номер документа,

_________________________________________________________________________

                          дата выдачи, кем выдан)

2. Сведения о родителе (законном представителе) обучающегося: ___________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя) обучающегося)

_________________________________________________________________________

                            (дата рождения)

_________________________________________________________________________

          (почтовый адрес места жительства, номер телефона)

_________________________________________________________________________

  (наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер

                               документа,

_________________________________________________________________________

                        дата выдачи, кем выдан)

     3.  Сведения  о  представителе  родителя  (законного  представителя)

обучающегося (по доверенности):

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество представителя родителя __________________________

_________________________________________________________________________

                 (законного представителя) обучающегося)

_________________________________________________________________________

                            (дата рождения)

_________________________________________________________________________

            (почтовый адрес места жительства, номер телефона)

_________________________________________________________________________

       (наименование документа, удостоверяющего личность,

                        серия и номер документа,

_________________________________________________________________________

                          дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

(наименование документа, подтверждающего полномочия представителя

_________________________________________________________________________

родителя (законного представителя) обучающегося, номер документа,

                        дата выдачи, кем выдан)

     4.    Прошу    назначить  ежемесячную  денежную  компенсацию  взамен

бесплатного горячего завтрака и горячего обеда__________________________

                                                    (с какого периода)

     5.  Денежную  компенсацию  взамен  бесплатного  горячего  завтрака и

горячего обеда прошу выплачивать через: _________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование кредитной организации) ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                             (реквизиты счета)

     6.  Уведомление  о  принятом  решении  о  выплате  либо  об отказе в

выплате  денежной  компенсации  взамен  бесплатного  горячего  завтрака и

горячего обеда прошу направить по адресу: _______________________________

________________________________________________________________________,

                             (почтовый адрес)

и (или) на адрес электронной почты: ___________________________________

                                           (адрес электронной почты)

     7. К заявлению прилагаю следующие документы:

1) _________________________________________________________________;

2) _________________________________________________________________;

3) _________________________________________________________________;

4) _________________________________________________________________;

5) _________________________________________________________________;

6) _________________________________________________________________;

7) _________________________________________________________________.

________  _______________________________________________________________

(дата)     (подпись обучающегося в случае приобретения им полной

             дееспособности / родителя (законного представителя)

                  обучающегося /представителя по доверенности)

Я, _____________________________________________________________________,

     (фамилия,  имя,  отчество  обучающегося  в  случае  приобретения  им

полной дееспособности /

     родителя  законного  представителя)  обучающегося / представителя по

доверенности)

     руководствуясь  статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных  данных", выражаю свое согласие на обработку управлением

образования    администрации  города  Минусинска  следующих  персональных

данных:  фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии), дата и место рождения,

гражданство,  адрес  места  жительства  или  места  пребывания,  данные о

паспорте  или  ином документе, удостоверяющем личность (серия, номер, кем

и  когда  выдан),  адрес  электронной  почты,  номер телефона, то есть на

совершение    любых    действий   (операций)  или  совокупности  действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение персональных данных.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных действует с

даты    подписания  настоящего  заявления  до  дня,  следующего  за  днем

получения  оператором  заявления  в письменной форме об отзыве настоящего

согласия.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных  может быть

отозвано на основании личного письменного заявления в произвольной форме.

     Выражаю  согласие  на направление мне в электронной форме информации

по вопросам рассмотрения настоящего заявления.

___________  ____________________________________________________________

(дата)       (подпись обучающегося в случае приобретения им полной

               дееспособности /родителя (законного представителя)

                   обучающегося /представителя по доверенности)