Приложение N 1. Заявление о предоставлении срочной социальной помощи в связи с трудной жизненной ситуацией

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

муниципальной услуги "Предоставление

срочной социальной помощи гражданам,

находящимся в трудной жизненной ситуации"

                              Директору МБУ "КЦСОН г.Ачинска"

                              от________________________________________

                              __________________________________________

                              почтовый индекс, адрес

                              __________________________________________

                              Дата рождения, категория,

                              __________________________________________

                              Контактный телефон:

                              __________________________________________

                               Заявление

     Прошу  Вас  предоставить  мне  срочную  социальную  помощь в связи с

трудной жизненной ситуацией, вызванной __________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Достоверность  и  полноту сведений, представленных мною в МБУ "КЦСОН

г.Ачинска",  необходимых  для  принятия  решения о предоставления Услуги,

подтверждаю.

     Предупрежден(а)  об  обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления Услуги.

     С  проверкой  МБУ  "КЦСОН г.Ачинска" подлинности представленных мною

документов,   полнотой  и  достоверностью  содержащихся  в  них  сведений

согласен(на).

     "______"___________________20____года _________________________

                                             (подпись заявителя)

     N ___________________________________

             рег. номер заявления

     Принял документы

     Специалист __________________________

                 (ФИО подпись, дата)

                             Расписка-уведомление

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

     Регистрационный номер заявления ____________________________________

     Документы в количестве _____ штук принял:

     Дата _______ ФИО специалиста _______ подпись специалиста ___________