Приложение

Приложение

к постановлению Администрации

города Норильска

от 17.01.2018 N 21

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления Управлением

социальной политики муниципальной

услуги по оказанию единовременной

адресной материальной помощи,

утвержденному постановлением

Администрации города Норильска

от 04.07.2011 N 339

N личного дела _____

                              В Комиссию по оказанию социальной помощи

                              от ______________________________________

                              _________________________________________

                              зарегистрированного (ой) по адресу:

                              г.Норильск, район _______________________

                              ул. ___________________, д. ___, кв. ____

                              проживающего(-ей) по адресу:

                              г.Норильск, район _______________________

                              ул. ___________________, д. ___, кв. ____

                              тел. ____________________________________

                              на новое постоянное место жительства

                              за пределы муниципального образования

                              город Норильск не выезжал(а)

                              дата рождения ___________________________

                              данные паспорта:

                              серия ______________, N _________________

                              выдан: когда ____________________________

                              кем _____________________________________

                                Заявление

     Прошу   назначить  единовременную  материальную  помощь  в  связи  с

_________________________________________________________________________

     Сообщаю,  что  по договорам, заключенным по различным основаниям, не

работаю,    индивидуальным  предпринимателем,  адвокатом,  нотариусом  не

являюсь.

     Ознакомлен(а),  что  выплата  материальной помощи производится путем

перечисления  денежных  средств  на  лицевой  счет,  открытый в кредитной

организации  Российской  Федерации, или через отделение связи ФГУП "Почта

России".

     Сообщаю  сведения  о  рождении  детей (для семей с детьми) (в случае

непредоставления свидетельств о рождении детей):

N	Фамилия, имя, отчество (последнее-при наличии) ребенка	Дата рождения	Место рождения
1.
2.
3.
4.
5.

     Сообщаю   сведения  об  общеобразовательном  учреждении,  в  котором

обучаются  дети  (для  семей с детьми) (в случае непредоставления справки

из общеобразовательного учреждения):

N	Фамилия, имя, отчество (последнее-при наличии) ребенка	Наименование общеобразовательного учреждения	Класс
1.
2.
3.
4.
5.

     Достоверность    и    полноту  сведений,  указанных  в  заявлении  и

приложенных к нему документах, подтверждаю.

Дата ________________                Подпись ___________________

Заявление принял специалист ____________   Дата _______ 20__ г.

Регистрационный номер ___________________.

      К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Оригинал	Копия	Кол. лист.
1	Документ, удостоверяющий личность заявителя
2	Документ, удостоверяющий личность законного представителя (доверенного лица) и документ, подтверждающий его полномочия (в случае обращения законного представителя или доверенного лица)
3	Справка "Форма N 4 (Ф-4) о составе семьи, занимаемой жилой площади по данным поквартирной карточки и домовой книги, а также иных сведениях"
4	Документ, содержащий сведения о реквизитах банка (в том числе о реквизитах лицевого счета заявителя) для перечисления средств на лицевой счет заявителя, открытый в кредитной организации Российской Федерации на имя заявителя (в случае выбора заявителем данного способа перечисления материальной помощи)
5	Документ, удостоверяющий личность всех членов семьи заявителя в возрасте старше 14 лет
6	Свидетельства о рождении детей, выданные компетентными органами иностранного государства, и их нотариально удостоверенный перевод на русский язык (при рождении детей на территории иностранного государства)
7	Справки о доходах всех трудоспособных членов семьи заявителя за последние три месяца, предшествующие обращению за оказанием материальной помощи
8	Справка о размере алиментов или документ, подтверждающий задолженность по выплате алиментов
9	Трудовая книжка (для неработающих и не обучающихся в образовательных учреждениях членов семьи, в том числе самого заявителя, за исключением лиц, не имеющих трудового стажа)
10	Свидетельства об усыновлении, выданные органами записи актов гражданского состояния или консульскими учреждениями Российской Федерации (для усыновителей) (предоставляются в случае сохранения сведений о родителях в записи акта о рождении усыновленного ребенка)
11	Свидетельства о рождении детей, выданные органами записи актов гражданского состояния Российской Федерации (предоставляются по инициативе заявителя)
12	Справка из общеобразовательного учреждения, подтверждающая факт обучения ребенка (предоставляется по инициативе заявителя)
13	Справка из Краевого государственного казенного учреждения "Центр занятости населения г. Норильска" о регистрации в качестве безработного, о размере получаемого пособия и предлагаемой работе (для неработающих и необучающихся в образовательных учреждениях членов семьи, в том числе самого заявителя) (предоставляется по инициативе заявителя)
14	Документ, выданный территориальным органом федерального органа исполнительной власти, уполномоченного на осуществление функций по контролю и надзору в сфере миграции, о регистрации по месту жительства на территории муниципального образования город Норильск (в случае представления документа, удостоверяющего личность, отличного от паспорта гражданина Российской Федерации) (предоставляется по инициативе заявителя)

Подпись: ________________ Дата: _______________

Расписка уведомление

Заявление и документы гражданина __________________________

(Ф.И.О.)

принял специалист _______________ Дата _____________ 20___ г.