Приложение N 1. Форма заявления родителя (иного законного представителя) ребенка о предоставлении бесплатной путевки в санаторно-курортную организацию, подведомственную Министерству здравоохранения Российской Федерации (за счет средств федерального бюджета), для восстановительного лечения и реабилитации детей (в том числе детей с родителем)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления министерством

здравоохранения Красноярского края

государственной услуги

по направлению заявки

на предоставление ребенку (ребенку

с родителем) бесплатной путевки

в санаторно-курортную организацию,

подведомственную Министерству

здравоохранения Российской

Федерации (за счет средств

федерального бюджета),

для восстановительного лечения

и реабилитации и последующему

уведомлению заявителя о принятом

санаторно-курортной организацией,

подведомственной Министерству

здравоохранения Российской

Федерации, решении

                       Форма заявления родителя 

                (иного законного представителя) ребенка

  о предоставлении бесплатной путевки в санаторно-курортную организацию,

    подведомственную Министерству здравоохранения Российской Федерации

 (за счет средств федерального бюджета), для восстановительного лечения 

        и реабилитации детей (в том числе детей с родителем)

                                    В министерство здравоохранения

                                    Красноярского края

     Я,_________________________________________________________________,

     (фамилия,  имя,  отчество  (последнее  -  при  наличии) родителя или

законного представителя ребенка)

     даю  согласие  министерству  здравоохранения  Красноярского  края на

обработку  и  использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с

целью организации восстановительного лечения и реабилитации ребенка.

     1.  Фамилия,  имя,  отчество  (последнее  -  при  наличии)  ребенка:

________________________________________________________________________.

     2. Дата рождения ребенка __________________________________________.

                                      (число, месяц, год)

     3. Пол ребенка ____________________________________________________.

                            (женский, мужской - указать нужное)

     4.    Свидетельство    о    рождении   ребенка  (копия  прилагается)

________________________________________________________________________.

     (серия, номер, кем и когда выдано)

     5.        Почтовый        адрес      места    регистрации    ребенка

________________________________________________________________________.

     6. Почтовый адрес места фактического проживания ребенка

     ___________________________________________________________________.

     7. Контактный телефон _____________________________________________.

     8.  Наименование  страховой  медицинской  организации, серия и номер

страхового  полиса  обязательного  медицинского  страхования ребенка (при

наличии) _______________________________________________________________.

     9.  Страховой  номер  индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ребенка

(при наличии) __________________________________________________________.

     10. Сведения о родителе или ином законном представителе ребенка:

     Фамилия,      имя,    отчество    (последнее    -    при    наличии)

________________________________________________________________________.

     Почтовый        адрес        места        фактического    проживания

________________________________________________________________________.

     Контактный       телефон    (факс,    адрес    электронной    почты)

________________________________________________________________________.

     11. Дата рождения родителя или иного законного представителя ребенка

     ___________________________________________________________________.

                           (число, месяц, год)

     12.  Документ,  удостоверяющий личность родителя или иного законного

представителя (копия прилагается) ______________________________________.

                         (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)

     13.  Документ,  подтверждающий  полномочия  законного  представителя

(кроме  родителя)  по представлению интересов ребенка (копия прилагается)

________________________________________________________________________.

     (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан)

     14. Сведения о сопровождающем ребенка лице:

     Фамилия,      имя,    отчество    (последнее    -    при    наличии)

________________________________________________________________________.

     Почтовый адрес места фактического проживания ______________________.

     Дата рождения _____________________________________________________.

                             (число, месяц, год)

     Прошу    предоставить   бесплатную  путевку  для  восстановительного

лечения    и   реабилитации  ребенка  в  санаторно-курортную  организацию

________________________________________________________________________,

     (указать наименование организации)

     на дату заезда ____________________________________________________,

     по  путевке для одного ребенка/ для ребенка с сопровождением (нужное

подчеркнуть).

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден/предупреждена (нужное подчеркнуть).

     На  передачу  лично мне сведений о дате заезда в санаторно-курортную

организацию  и  иных сведений по контактным данным, указанным в настоящем

заявлении, согласен/согласна (нужное подчеркнуть).

     Сведения,    указанные    в    настоящем   заявлении,  соответствуют

представленным документам.

     Приложение:

     1. Копия свидетельства о рождении ребенка в 1 экз.

     2. Копия документа, удостоверяющего личность заявителя в 1 экз.

     3. Справка по форме N 070/у (либо копия данного документа) в 1 экз.

     4.    Копия    документа,    подтверждающего   полномочия  законного

представителя  (кроме  родителя)  по представлению интересов ребенка, в 1

экз.

    5. Копия  документа,  удостоверяющего  личность  лица,  которое будет

сопровождать ребенка (в случае сопровождения ребенка), в 1экз.

Подпись заявителя_______________________/____________________

     _  _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

                             (линия отреза)

     Заявление и документы гражданина (гражданки) _______________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, инициалы заявителя)

     зарегистрированы __________________________________________________.

     (указываются дата и регистрационный номер, присвоенный заявлению)

     Заявка    на    восстановительное  лечение  и  реабилитацию  ребенка

N ___________________ направлена в _____________________________________.

                           (наименование организации и дата направления)

     Адрес для направления уведомления (заполняется заявителем):

     Кому: ______________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Куда: ______________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Индекс места назначения_____________________________________________