Приложение N 1

Приложение N 1

к постановлению Правительства Красноярского края

от 13.03.2018 N 90-п

Приложение N 1

к Порядку отбора граждан для заключения договоров

о целевом обучении с целью получения высшего

медицинского или фармацевтического образования

в рамках квоты целевого приема

                           Руководителю__________________________________

                           ______________________________________________

                                 (полное наименование Организации)

                           ______________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество претендента полностью)

                           ______________________________________________

                                           (дата рождения)

                           ______________________________________________

                                (серия, N паспорта, кем, когда выдан)

                           ______________________________________________

                           Место жительства (пребывания)_________________

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           Контактный телефон ___________________________

                           ______________________________________________

                                Заявление

Прошу заключить со мной договор о целевом обучении в ____________________

_________________________________________________________________________

             (наименование образовательной организации)

_________________________________________________________________________

по специальности ________________________________________________________

                     (лечебное дело, педиатрия, стоматология, фармация)

     По  окончании  целевого обучения обязуюсь отработать не менее 3 лет

в государственной медицинской организации, подведомственной Организации.

Уведомление о принятом решении прошу направить __________________________

_________________________________________________________________________

 (указать каким способом: в электронной форме или почтовым отправлением)

Приложения:

1. Согласие на обработку персональных данных.

2. _____________________________________________________________

3. _____________________________________________________________

4. _____________________________________________________________

Дата             Подпись

Приложение

к заявлению о заключении

договора о целевом обучении

                              Согласие

                 на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

  (фамилия, имя, отчество полностью (последнее при наличии) претендента)

_________________________________________________________________________

              (место жительства (пребывания) претендента)

_________________________________________________________________________

            (вид и номер документа, удостоверяющего личность)

выдан _____________________________________________ "__" _______ 20__ г.,

в лице представителя (если претендент действует через представителя)

________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество полностью (последнее при наличии) представителя,

                      место жительства (пребывания)

________________________________________________________________________,

             (вид и номер документа, удостоверяющего личность)

выдан ____________________________________________ "__" _______ 20__ г.,

________________________________________________________________________,

(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия

                          представителя)

     в  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных    данных"   даю  Организации  согласие  на  обработку  моих

персональных  данных,  включая  выполнение  действий  по  сбору,  записи,

систематизации,  накоплению, хранению, уточнению (обновлению, изменению),

извлечению,  обезличиванию,  блокированию,  удалению,  использованию моих

персональных  данных,  необходимых  для внесения в информационные системы

Организации,  передачи  образовательной  организации,  другим  органам  и

организациям    в  целях  осуществления  контроля  за  прохождением  мною

целевого обучения.

     Перечень  персональных  данных,  на  обработку  которых  мною дается

согласие:  сведения  о  страховом свидетельстве обязательного пенсионного

страхования,  фамилия,  имя,  отчество,  дата рождения, пол, гражданство,

сведения  о документе, удостоверяющем личность, семейное положение, адрес

места  жительства  (пребывания), номер телефона, адрес электронной почты,

сведения  об образовании, о дополнительной подготовке, о добровольчестве,

 об итогах промежуточной аттестации, о договоре о целевом обучении.

     Настоящее  согласие  вступает  в  силу  с  момента его подписания  и

действует   до  полного  исполнения  мною  обязательств,  предусмотренных

договором о целевом обучении.

     Согласие  может  быть отозвано мною в любое время на основании моего

письменного заявления.

"__" _________ 20___ года      ______________  _________________________

                                   (подпись)     (расшифровка подписи)