Приложение N 1

Приложение N 1

к постановлению Правительства Красноярского края

от 13.03.2018 N 90-п

Приложение N 1

к Порядку отбора граждан для заключения договоров

о целевом обучении с целью получения высшего

медицинского или фармацевтического образования

в рамках квоты целевого приема

                           Руководителю__________________________________

                           ______________________________________________

                                 (полное наименование Организации)

                           ______________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество претендента полностью)

                           ______________________________________________

                                           (дата рождения)

                           ______________________________________________

                                (серия, N паспорта, кем, когда выдан)

                           ______________________________________________

                           Место жительства (пребывания)_________________

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           Контактный телефон ___________________________

                           ______________________________________________

                                Заявление

Прошу заключить со мной договор о целевом обучении в ____________________

_________________________________________________________________________

             (наименование образовательной организации)

_________________________________________________________________________

по специальности ________________________________________________________

                     (лечебное дело, педиатрия, стоматология, фармация)

     По  окончании  целевого обучения обязуюсь отработать не менее 3 лет

в государственной медицинской организации, подведомственной Организации.

Уведомление о принятом решении прошу направить __________________________

_________________________________________________________________________

 (указать каким способом: в электронной форме или почтовым отправлением)

Приложения:

1. Согласие на обработку персональных данных.

2. _____________________________________________________________

3. _____________________________________________________________

4. _____________________________________________________________

Дата             Подпись

Приложение

к заявлению о заключении

договора о целевом обучении

                              Согласие

                 на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

  (фамилия, имя, отчество полностью (последнее при наличии) претендента)

_________________________________________________________________________

              (место жительства (пребывания) претендента)

_________________________________________________________________________

            (вид и номер документа, удостоверяющего личность)

выдан _____________________________________________ "__" _______ 20__ г.,

в лице представителя (если претендент действует через представителя)

________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество полностью (последнее при наличии) представителя,

                      место жительства (пребывания)

________________________________________________________________________,

             (вид и номер документа, удостоверяющего личность)

выдан ____________________________________________ "__" _______ 20__ г.,

________________________________________________________________________,

(реквизиты доверенности ил