Приложение N 1

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к постановлению администрации

города Ачинска

от 22.01.2018 N 017-п

Приложение N 1

к Административному регламенту муниципальной услуги

"Возмещение Почетным гражданам города Ачинска

оплаты жилищно-коммунальных услуг

и абонентской платы за пользование телефоном"

                      Руководителю управления социальной защиты населения

                                             администрации города Ачинска

                        _________________________________________________

                        от ______________________________________________

                        ________________________________________________,

                                        (Ф.И.О. полностью)

                            являющегося (являющейся) Почетным гражданином

                                            города Ачинска

                                             проживающего (ей) по адресу:

                         ________________________________________________

                          _______________________________________________

                          (указать почтовый индекс и адрес регистрации по

                              месту жительства либо по месту пребывания)

                         Контактный телефон _____________________________

                                 Заявление

     Прошу  рассмотреть  вопрос  о  ежемесячном  возмещении  расходов  по

оплате  жилья  и  коммунальных  услуг,  абонентской  платы за пользование

телефоном в соответствии с действующим законодательством.

     Проживаю    в  жилом  помещении,  имеющем  следующие  характеристики

(нужное подчеркнуть):

     тип жилья: квартира/индивидуальный жилой дом/комната в общежитии;

     тип плиты: электрическая/газовая;

     вид отопления: центральное/печное/электроотопление;

     водоснабжение:

     холодное водоснабжение: центральное/с колонок/летний водопровод;

     горячее водоснабжение;

     водоотведение: центральное/септик.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)
1	Копия документа, удостоверяющего личность заявителя
2	Копия документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя, и копия документа, удостоверяющего личность уполномоченного представителя (с предъявлением оригинала, если копия нотариально не заверена), при подаче заявления представителем заявителя
3	Копия удостоверения Почетного гражданина города Ачинска
4	Письменное согласие на обработку персональных данных заявителя и граждан, зарегистрированных в жилом помещении совместно с заявителем по месту жительства и (или) по месту пребывания
5	Копии документов, подтверждающих правовые основания владения и пользования заявителем жилым помещением
6	Документы, содержащие сведения о платежах заявителя за жилое помещение и коммунальные услуги, начисленных за месяц, предшествующий месяцу подачи заявления о назначении мер социальной поддержки на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, о наличии (отсутствии) задолженности по оплате жилого помещения и коммунальных услуг
7	Копия соглашения по погашению задолженности по оплате жилого помещения и коммунальных услуг (в случае если у заявителя имеется задолженность по оплате жилого помещения и коммунальных услуг)
8	Копия документа, подтверждающего оказание услуг телефонной связи по абонентской системе оплаты (договор на оказание услуг связи).

     Итого приложения на ______ листах.

     В случае изменения моего места жительства (места пребывания), места

     жительства   (места  пребывания)  членов  семьи,  изменения  состава

семьи,    изменения  (прекращения)  договора  на  оказание  услуг  связи,

обязуюсь  в  течение  одного месяца представить в орган социальной защиты

населения сведения об указанных событиях.

     Меры  социальной поддержки (субсидии) по оплате жилья и коммунальных

услуг и возмещение абонентской платы за пользование телефоном, прошу:

     1.  Перечислять  на  мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N :

_________________________________________________________________________

Открытый в ______________________________________________________________

                          (наименование кредитной организации)

     При  закрытии  лицевого счета обязуюсь сообщить об этом в управление

социальной защиты населения в пятидневный срок.

     2.    Выплачивать    через   отделение  федеральной  почтовой  связи

N ___________ (с доставкой на дом/без доставки на дом)

     Достоверность    и    полноту    сведений,  указанных  в  заявлении,

подтверждаю.

"__" _________________ 201_ г. ______________________

(подпись заявителя)

N ______________________

рег. номер заявления

	Принял документы
	Дата	Подпись специалиста

---------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина______________________________________

Регистрационный номер заявления ______________________________________

Документы принял:

Дата _________ ФИО специалиста _____________ подпись специалиста ______