Приложение N 2. Заявление на выдачу ордера на производство земляных работ

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Административному регламенту

                                                  Главе города Минусинска

                                                           Меркулову Д.Н.

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                              (от кого, Ф.И.О. полностью;

                                                         данные юр. лица;

                                         индивидуального предпринимателя)

                                      ___________________________________

                                       проживающего по адресу, юр. адрес:

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                    тел.дом. (раб)_______________________

                                Заявление

Прошу выдать ордер на производство земляных работ для ___________________

_________________________________________________________________________

                          (наименование объекта)

На земельном участке по адресу: _________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (улица, дом, номер участка)

сроком на _________________________________________ с ___________________

по _________________

_________________________________________________________________________

Земляные работы будет осуществлять ______________________________________

_________________________________________________________________________

Ответственным за выполнение работ от заказчика назначен:_________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (ФИО, адрес проживания, паспортные данные)

     После  окончания  работ  в  установленный  срок обязуемся произвести

необходимые  восстановительные работы, выполнить обратную засыпку траншеи

(котлована),    уплотнить    грунт    засыпки   до  требуемой  плотности,

восстановить    благоустройство    и   дорожные  покрытия,  ликвидировать

нарушения  прилегающей  территории,  связанные  с  производством земляных

работ,  а  так  же  произвести  иные  необходимые работы в соответствии с

договором  на  восстановление  элементов  благоустройства  на  территории

муниципального образования города Минусинск.

     Приложение:

     1) документ, подтверждающий личность заявителя;

     2) схема производства земляных работ;

     3)  график  производства  земляных  работ  и  полного восстановление

разрытой территории;

     4)  схема  ограждения  и  организации  движения  транспорта, а также

график выполнения работ.

Руководитель организации

______________________        __________________        ______________

      (должность)              (подпись, М.П.)              (ФИО)

Дата