Приложение N 3. Заявление о продлении срока действия договора о предоставлении единовременной компенсационной выплаты

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к приказу министерства

здравоохранения Красноярского края

от 04.04.2018 N 29-н

                              Министру здравоохранения Красноярского края

                                      ___________________________________

                                     от _________________________________

                                      ___________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество

                                     (последнее - при наличии) работника)

                                      ___________________________________

                        (должность, наименование медицинской организации)

                                      ___________________________________

                                      проживающего (ей)__________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                          (адрес фактического проживания

                                 с указанием района и населенного пункта)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                          (адрес регистрации (в случае, если не совпадает

                                       с адресом фактического проживания)

                                    Паспорт серия ________ N ____________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                              (когда и кем выдан)

                                     Контактный телефон _________________

                                      ___________________________________

                                Заявление

Прошу продлить срок действия договора от "___" ________ 20 __ года N ____

о    предоставлении    единовременной    компенсационной    выплаты    до

"____" _______ 20 __ года включительно в связи с ________________________

_______________________________________________________________________ .

           (указать основание продления договора)

Уведомление о принятом решении прошу направить __________________________

_________________________________________________________________________

(указать каким способом: посредством почтовой связи, электронной почты)

Приложение:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

"_____" __________20 __ года _____________________________

                              подпись, расшифровка подписи